关于住房和公共服务的使用 Epicrisis

孩子 B，11 岁，自 30 年以来一直在胸外科工作. 03.21. 20.09.21. 诊断为:

临床诊断:
主要:	胃食管反流. 反复手术干预结果中的粘连、肠梗阻. 操作 06.04.2021: 剖腹手术, 内脏溶解, 胃底折叠术, 空肠切除术, 实施肠内吻合术
并发症:	小肠多处穿孔. 大便性腹膜炎. 操作 08.04.2021: 剖腹手术, 空肠切除术, 肠造口术. 败血症. 感染性休克. 旋转 ( 呼吸的, 心力衰竭, 急性肾损伤, 肝功能损害)右侧外半规管和小骨盆脓肿. 胆汁淤积的 C-m. 右侧髂外静脉和髂总静脉血栓形成，并扩散到下腔静脉. 聚浆糖醇: 两侧胸腔积水, 心包积水. 操作13.04.2021: 剖腹手术. 腹腔卫生. 程序 CVVH 08.04.2021 -09.04.2021; 10-12.04.2021; 13-14.04.2021 年 PYTOSORB 公司 08.04.2021; 10-11.04.2021; 13-14.04.2021. 术后缝合线的分歧. 前腹壁皮肤坏死. 操作 20.04.2021: 坏死切除术. 操作 22.04.2021: 坏死切除术; 肠瘘缝合, 安装 真空. 右侧肺炎
相伴	隔膜右圆顶松弛. 漏斗状胸部畸形. 症状性癫痫, 宽恕. 高位肠瘘. 短肠综合征. 蛋白质-能量缺乏. 胆汁淤积综合征. 胃肠道功能障碍. 膈疝. 手术后的状态. 胃食管反流. 混合病因的脑病.

血型 O (我)第一 Rh ( - ) 阴性 凯尔 ( - ) 阴性表型 (C)–() c+(D)–(E)–() e+

生活史: 一名新生儿期患儿接受了左侧膈疝手术. 在 p/o 期间，经常有 ARVI. 2016 年 1 月，他在 4 小时内住院. 检查显示膈疝复发. 13.01.16 执行的操作: 左膈膜圆顶胸腔镜成形术. 我在 2017 年 10 月 4 日接受了检查. 根据检查，发现中度心功能不全. 卡他性远端食管炎. 浅表性胃炎. 确认胃食管反流. 根据 MSCT 数据，隔膜的右侧圆顶是松弛的. 2019年. 孩子在居住地接受了肠梗阻粘连手术 (g. 索契) 进行剖腹手术, 地缘分解. 择期手术的真实住院.

06.04.2021 执行了操作: 剖腹手术, 内脏溶解, 胃底折叠术, 空肠切除术, 实施肠内吻合术. 腹部和骨盆引流. 术中，揭示了明显的粘连过程, 这需要完全内脏溶解.

手术后，孩子被转移到 ICU. 入院时，病情严重, 由于手术干预量, 混合性发生性呼吸衰竭 (通气和低氧血症), 血流动力学不稳定, 需要强直支持. 登记使用呼吸机. 腹部不肿胀, 软, 术后伤口区域触诊疼痛, 无压力. 敷料中度浸渍出血性分泌物. 导管利尿. 尿液清澈, 浅黄色. 根据安全引流管，适量出血性分泌物.

在 1 p/o 天内，自主呼吸恢复, 拔管. 血流动力学稳定. 人们注意到明显的疼痛综合征, 需要多模式镇痛, 发热发作次数长达 38 次,5S （五秒）, 医学缓解.

07.04 周围 23:00 患者以心动过速形式出现负动力学的情况，最高可达 130/min, 意识抑制, 沿左侧引流，注意到肠道分泌物的流过. 考虑到儿童中空器官穿孔的临床表现, 与 A.Y. Razumovsky 达成协议. 和值班外科医生, 进行了紧急手术干预

08.04.2021: 剖腹手术, 空肠切除术, 肠造口术. 术中发现 3 x 穿孔 空肠地区, 在 2 个地方，这些区域被切除, 应用肠内吻合. 在空肠中部的水平，穿孔区在左髂区以唇状瘘的形式形成.

患者被送回 ICU. 给予足够的自主呼吸, 意识恢复, 患者于 08 日早上拔管.04.2021.But after 1,拔管后 5 小时 – DN 增加, 由于心力衰竭的增加，开始使用去甲肾上腺素至 0 的血管加压药支持,7 微克/千克/分钟, 随后加入左西孟丹输注 (由于 LV 射血分数降低高达 35%), 最高 0,2 微克/千克/分钟. 根据超声检查，胸膜腔内有积液. 根据超声的动力学 - 液体体积不增加.

鉴于在腹膜炎的背景下病情显着恶化, 肠道麻痹伴细菌菌群易位, 继发性 ARDS 的发展, 降低排放分数, 血流动力学不稳定, 这种情况被认为是败血症, 脓毒性休克. 使用 Cytosorb 柱进行血液吸收, 血液滤过已经开始. 由于呼吸衰竭加重，患者被转为机械通气. 通过 2 p/o，考虑到血液中碳青霉烯酶 VIM 的检测, 抗生素治疗已改变: In/v Zavicefta 62,5 毫克/千克 x 3 p, Aznam 90 毫克/公斤/天, 去污-粘菌素 100 t/IU/kg/天。, 甲硝唑 15mg/kg/天。, 地氟康 12mg/kg/天。, 与肾脏替代疗法相关的 Zavicefta 和 Aznam 的剂量进一步增加 30%. 重复输注含红细胞的培养基以纠正贫血.

到 4 p/d，由于血流动力学正常化，孩子的病情已经有所稳定, 减少血管加压药支持的剂量, 减少水肿综合征, 无需利尿治疗的利尿恢复. 然而，, SPON 的表现持续存在 (日, 中文, OPP), 发烧. 在 A/B 治疗的背景下，炎症标志物适度减少 (CRP 224→174 毫克/升, PCT 27 纳克/毫升→18 纳克/毫升). 在血液检查中，保留了明显的中性粒细胞转移. 在阿片类镇痛的背景下，在神经系统状态下，存在明显的抑制 (RASS-3 点). 腹部仍然紧绷. 下腹部充血增加，造口周围皮肤坏死区域. 剖腹缝合线是合适的, 边缘坏死. (图 1)

与恢复肠道通道有关，营养营养与最大体积为 200 的混合物“Peptamen”,0 毫升/天.

但到第 4 天晚上，肠道内容物沿着左侧引流管排出. 由于前腹壁充血增加，扩散到大腿和阴囊内表面, 该区域肿胀和明显酸痛 – 决定进行手术. 13.02021 年 4 月，进行了剖腹手术, 腹腔卫生 – 对两个病源进行了消毒: 在骨盆和正确的部位, 左侧腹腔造口术. (图 2)

手术后，孩子的病情仍然非常严重. 男孩仍然使用呼吸机, 继续使用血管加压药和正性肌力去甲肾上腺素支持至 0,3 微克/千克/分钟, 左西孟旦 0,2 微克/千克/分钟. 重新执行 CVVHDFc“Cytosorb”程序. 手术后，前腹壁充血体积显着降低. 肠道分泌物经剖腹手术伤口和造口排出, 利尿率没有干扰. 根据 14 年的对照超声心动图数据.04.2021 – 积极动态 – FE 增长高达 56%. 左西孟旦输液已停药 15.04.2021.

15.02021 年 4 月，进行了后续 MSCT 研究——没有关于脓肿存在的数据. 没有关于肠切面到造口穿孔的数据. 已经建立了来自造口的抽吸系统, 剖腹手术伤口. 重大损失持续. 决定以高达 200 毫升/天的量恢复肠内负荷，管中含有 Peptamen 配方奶粉.

尽管临床稳定, 根据实验室诊断，孩子继续发烧至高发热值，CRP 仍高达 140 mg/L, PCT 积累高达 32 ng/ml. 鉴于病原微生物群落 Enterococcus faecalis 的生长; 大肠杆菌 + 溶血, 对美罗南和复方新诺明敏感, 缺乏 12 人血液中获得性碳青霉烯酶的数据.04.2021 – 抗菌治疗改为 Meronem 滴注 120 mg/kg/天和双隔醇 36 mg/kg/天. 将抗真菌治疗转为 cansidas.

随后，注意到皮肤坏死面积增加, 腹腔造口术区域. 20.02021 年 4 月，在 ICU 静脉麻醉下进行了坏死切除术, 从伤口进行负压抽吸 - 从肠造口和打开的肠瘘中引流. 大量肠道分泌物通过抽吸系统排出 (最高 850,0 毫升). (图 3)

21.02021 年 4 月，孩子被拔管并转移到 O 呼吸₂- 通过高流量鼻插管提供支持, 流 O₂ 增加到 45,0 升/分钟. 目前，氧气流量为 40,0 升/分钟, 中度混合性呼吸困难持续存在, 呼吸时胸部左侧滞后. 咳痰.

22.04 在 AMN 下的 ICU 条件下，再次进行坏死切除术, 肠瘘缝合. 移除腹腔引流管和透析导管. 穿衣时 23.04 – 肠内容物大量流入伤口, 接缝 22.04 (肠瘘) 能够, 然而，一个新的瘘管在他旁边打开. 由于儿童肠道分泌物中掺入了出血成分，肠内营养被取消. 不断从伤口进行真空抽吸. 在肠内暂停和持续负压抽吸的背景下，具有显着积极动态的伤口状况被颗粒覆盖, 没有新的坏死区域, 瘘管的粘膜呈粉红色, 湿, 明. 目前，可以清楚地看到 4 个肠瘘和一个唇瘘, 手术应用 08.04.21.

22.04 根据 MSCT 和超声心动图 – 心包积水无心包填塞迹象, 在动力学中，流体的体积增加. 左侧胸腔积液也被确定，腹部仍有适量的液体. 所有这些体征都被认为是多发性浆膜炎的病程, 26.0开始使用 Metipred 3 mg/kg/天的 4 次冲击疗法. 后来，根据心包的超声检查，液体没有增加. 血流动力学保持稳定.

注意到胆汁淤积综合征的消退; 巩膜的 Ictericity 仍然存在, 在 Dynamics 中，随着. 高胆红素血症也有所降低 - 总胆红素为 32 μmol/l, 直接胆红素 (高达 16μmol/L).

利尿对产生的液体足够, 有时过度. 它不需要用利尿剂进行额外刺激. 没有水肿综合征. 蛋白质能量缺乏的现象仍然存在，而且可能, 肌肉减少症.

处于传染状态 到 17.05.2021 有一个积极的趋势——炎症标志物减少, 白细胞增多. 孩子没有发热. 在来自伤口和腹腔的培养物中 11.05.2021 检测到多重耐药鲍曼不动杆菌, 肺炎克雷伯菌, 多重抗性, 然而，鉴于积极的临床和实验室动态, 孩子继续使用 Ziplox 和甲硝唑进行 A/B 治疗.

 

17.05.21. 孩子被转移到胸外科.

病情严重且动态积极. 不发烧. 病情的严重性是由于前腹部存在广泛缺损, 正在逐渐关闭, 造口和肠瘘中的巨大病理损失 ( 3 个瘘管, 1 个外侧造口). (每天约 940 毫升. 几乎完全依赖肠外营养. 自行呼吸. 孩子有意识, 联系, 以时间和空间为导向, 激活 (自己坐着和站起来, 在支持下行走). 营养不良. 餐 (400 毫升混合物). 水 280 ml 粘液湿润, 干净. 皮肤干净. 腹部不肿胀, 触诊时中度疼痛. 椅子不是.

本地: 伤口是公开进行的. 表面由颗粒表示, 伤口表面几乎等于皮肤滚轮. 在造口上形成一个由粘膜和肉芽组织组成的滚轮, 确定上皮化区域. 上皮化区的周长显着减小。.

结论: 目前病情严重程度的主要手术病理是前腹壁的伤口过程, 存在肠瘘和侧造口, 病理损失大. 计划继续肠外营养, 保守治疗，直到肠瘘稳定愈合. 应继续进行抗菌治疗.

21.05.21. 神经科医生会诊. 病情严重且动态积极. 移动时静止时面部对称. 眼球完全运动. 瞳孔 D = S, 对光的反应很好. 中线舌. 肌张力对称性降低, 关节的运动是完全可能的. 自己坐下来, 在站起来的帮助下, 需要几个步骤. 没有脑膜症状. 观察期间无抽搐.

结论: 手术后的状态, 严重的躯体疾病, 当前化脓性坏死过程伴前腹壁缺损. 软弱神经症状态. 癫痫缓解.

6 月至 8 月观察期间，病情严重且稳定. 病情严重且动态积极. 不发烧. 病情的严重性是由于前腹部存在广泛缺损, 正在逐渐关闭 ( 造口和肠瘘中的巨大病理损失 ( 6 个瘘管, 1 个外侧造口). (每天约 400 至 940 毫升. 几乎完全依赖肠外营养. 自行呼吸. 孩子有意识, 联系, 以时间和空间为导向, 哭, 对检查有负面反应, 对正在发生的事情的兴趣降低, 激活 (自己坐着和站起来, 在支持下行走). 营养不良. 餐 (50 至 400 mL 的混合物). 100 至 380 ml 粘液湿润的水, 干净. 皮肤干净, 皮肤、巩膜和皮肤周期性出现. 腹部不肿胀, 触诊时中度疼痛. 少量大便很少见 (每周 1 次) 在过去的两个月里，没有大便. 什么是由于造口通过上皮化伤口的边缘分离. (图 5)

 

17.09.21. 在一个月的时间里，用 ZHIM 治疗伤口，逐渐解冻 100 毫升容器并在白天将其涂抹在伤口的整个表面. 在观察过程中，具有一些积极动态的状态, 在意识中, 与他人通信, 执行学校作业. 周期性发热. 混合物 Modulen 形式的肠内负荷每天不能完全吸收 50-500 毫升. 恶心和呕吐周期性发生. 肉和蔬菜泥 每天 20-30 毫升, 用盐水溶液和水喂养. 病情的严重性是由于前腹壁上存在高位肠瘘，沿造口和肠瘘有大量病理损失 (每天约 500-1000 毫升). 肥大, 蛋白质-能量缺乏. 右股静脉和髂静脉血栓形成. 几乎完全依赖肠外营养 (卡比文). 自行呼吸. 粘膜干燥. 皮肤干净. 腹部不肿胀, 触诊时中度疼痛. 2 个月无大便. 每天将生理盐水注入其空肠造口术, 葡萄糖, 凡士林油, 益生菌. 对身体活动的耐受性差, 很快就耗尽了, 可以在没有支撑的情况下四处移动.

本地: 伤口的上部几乎闭合. 上半部分的宽度和长度已显着减少，并以疤痕组织表示. . 在伤口的下部和中间三分之一处有先前形成的口袋, 闭. 在伤口的下部有空肠造口术, 肠道分泌物通过它排出. 表面形成 6 个瘘管, 其中两个是“双管”型. 伤口的直径目前为 6,0 请参阅. 安装了 Polostomy 造口袋. (图 6 )

以后，孩子反复接受手术, 结果，腹腔造口术和肠瘘闭合，恢复了通过肠道的通道. 孩子出院回家，情况稳定.

关于住房和公共服务的使用的结论: 在腹腔造口术中观察伤口过程显示伤口边缘的肉芽和上皮化加速，伤口面积减少.