LCD kullanımında epikriz

11 yaşındaki B çocuğu 30 yaşında göğüs cerrahisi kliniğindeydi.. 03.21. tarafından 20.09.21. Tanısı:

KLİNİK TANI:
Müdür:	Gastroözofageal reflü. Tekrarlanan cerrahi müdahalelerin sonucunda yapışkan bağırsak tıkanıklığı. Operasyon 06.04.2021: Relaparotomi, viskeroliz, fundoplikasyon, jejunumun rezeksiyonu, interintestinal anastomozun uygulanması
Komplikasyon:	İnce bağırsağın çoklu delikleri. Fekal peritonit. Operasyon 08.04.2021: Relaparotomi, jejunumun rezeksiyonu, enterostomi. Sepsis. Septik şok. SPON ( Solunum, kalp yetmezliği, akut böbrek hasarı, karaciğer yetmezliği)Sağ lateral kanal ve pelviste apse. S-m kolestaz. Sağdaki dış ve yaygın iliak venlerin trombozu inferior vena kavaya yayılmış. Poliserozit: her iki tarafta hidrotoraks, hidroperikard. Operasyon13.04.2021: Relaparotomi. Karın boşluğunun rehabilitasyonu. Prosedür Ccesaret 08.04.2021 -09.04.2021; 10-12.04.2021; 13-14.04.2021 Sytosorb 08.04.2021; 10-11.04.2021; 13-14.04.2021. Postoperatif dikişlerin farklılaşması. Ön karın duvarı derisinin nekrozu. Operasyon 20.04.2021: nekrektomi. Operasyon 22.04.2021: nekrektomi; bağırsak fistüllerinin dikilmesi, kurma Vakum. Sağda zatürre
Eşzamanlı	Diyaframın sağ kubbesinin gevşetilmesi. Göğsün huni şeklindeki deformitesi. Semptomatik epilepsi, Remisyon. Yüksek bağırsak fistülleri. Kısa bağırsak sendromu. Protein-enerji eksikliği. Kolestaz sendromu. Gastrointestinal sistemin fonksiyonel bozuklukları. Diyafram fıtığı. Ameliyat sonrası durum. Gastroözofageal reflü. Karışık etiyolojinin ensefalopatisi.

Kan grubu EY (BEN)Birinci Rh (-) Negatif Kell (-) negatif Fenotip (C)–(c)+(D)–(E)–(e)+

Yaşam anamnezi: Yenidoğan dönemindeki bir çocuk sol taraflı diyafragma fıtığı nedeniyle ameliyat edilir. N/o döneminde sık ARVI. Ocak 2016'da 4 x/o ile hastaneye kaldırıldı.. Muayenede diyafram fıtığının nüksettiği görüldü. 13.01.16 Gerçekleştirilen operasyon: Diyaframın sol kubbesinin torakoskopik plastik cerrahisi. Ekim 2017'de 4 x/o sınava girdi. Yapılan tetkiklere göre orta derecede kardiya yetmezliği saptandı.. Catarrhal distal özofajit. Yüzeysel gastrit. Doğrulanmış gastroözofageal reflü. MSCT'ye göre – diyaframın sağ kubbesinin gevşemesi. 2019 yılında. Çocuğun ikamet ettiği yerde yapışkan bağırsak tıkanıklığı nedeniyle ameliyat edildiği (g. Soçi) Laparotomi yapıldı, adgeolisis. Elektif cerrahi için gerçek hastaneye yatış.

06.04.2021 Operasyonu gerçekleştirildi: relaparotomi, viskeroliz, fundoplikasyon, jejunumun rezeksiyonu, interintestinal anastomozun örtüşmesi. Karın boşluğunun drenajı ve küçük pelvis. İntraoperatif olarak belirgin bir yapışma süreci ortaya çıkardı, toplam visseroliz gerektiren.

Ameliyattan sonra çocuk yoğun bakıma alındı.. Kabul üzerine, durum ciddi, cerrahi müdahalenin hacmi nedeniyle, karışık genezin solunum yetmezliği (ventilasyon ve hipoksemik), hemodinamik instabilite, kardiyotonik destek gerektirir. Ventilatöre kabul edildi. Mide şişmiş değil, yumuşak, postoperatif yara bölgesinde palpasyonda ağrılı, gergin değil. P / o pansumanlar hemorajik akıntı ile orta derecede emprenye edilir. Kateterde diürez. İdrar şeffaf, açık sarı. Güvenlik drenlerine göre, ılımlı miktarlarda hemorajik akıntı.

1 p/o gün içinde bağımsız solunum yeniden sağlandı, ekstübe edilmiş. Hemodinamik stabilize. Belirgin ağrı sendromuna dikkat çekti, multimodal analjezi gerektiren, 38'e kadar ateşli ateş atakları,5C (İngilizce), uyuşturucu ile durduruldu.

07.04. Kol. 23:00 130 / dk'ya kadar taşikardi şeklinde negatif dinamiklere sahip hastanın durumu, bilincin bastırılması, sol drenajda, bağırsak akıntısının boşalması kaydedildi. İçi boş bir organın bir çocuğa delinmesinin klinik tablosu göz önüne alındığında, Razumovsky A.Yu ile anlaşarak. ve nöbetçi cerrahlar, cerrahi müdahale acil olarak yapıldı

08.04.2021: relaparotomi, jejunumun rezeksiyonu, enterostomi. İntraoperatif olarak saptanan perforasyon 3 x jejunum siteleri, 2 yerde bu alanlar rezeke edilir, interintestinal anastomozlar uygulanır. Jejunumun orta kısmı seviyesinde, sol iliak bölgede labial fistül olarak perforasyon bölgesi oluşur..

Hasta yoğun bakıma geri döndü. Yeterli spontan solunum verilir, bilincin restorasyonu, sabah 08'de ekstübe edilen hasta.04.2021.Ama 1'den sonra,Ekstübasyondan 5 saat sonra - DN'de bir artış, Çocuk nCPAP'a transfer edildi.Kalp yetmezliğindeki artış nedeniyle, 0'a kadar norepinefrin ile vazopresör desteği,7 μg/kg/dak, bunu levosimendan infüzyonu izledi (AG emisyon fraksiyonundaki 5'e düşme nedeniyle), 0'a kadar dozlarda,2 μg/kg/dak. Ultrasona göre - plevral boşluklarda sıvı birikimi. Ultrason dinamiğinde - büyüme olmadan sıvı hacmi.

Peritonit arka planındaki durumun önemli ölçüde bozulması göz önüne alındığında, bakteriyel floranın translokasyonu ile intestinal parezi, sekonder ARDS'nin geliştirilmesi, Emisyon fraksiyonu azaltımlı OSBS, hemodinamik instabilite, sepsis olarak kabul edilen durum, septik şok. Hemosorpsiyon bir Cytosorb sütunu ile gerçekleştirildi, hemofiltrasyon başladı. Solunum yetmezliğinin şiddetlenmesi nedeniyle, hasta bir ventilatöre transfer edildi. 2p / o'da, kandaki karbapenemaz VIM'in tespitini dikkate alarak, antibiyotik tedavisinde değişiklik yapıldı: v/v zavitsefta 62,5 mg/kg х 3p, AZNam 90mg/kg/gün, dekontaminasyon-kolistin 100t / IU / kg / gün., metronidazol 15mg / kg / gün., diflukan 12mg / kg / gün., Renal replasman tedavisi ile bağlantılı olarak Zavicefta ve Aznam dozunda% 30 daha fazla artış ile. Anemiyi düzeltmek için eritrosit içeren ortamların tekrarlanan transfüzyonları gerçekleştirildi.

4 p / osotki ile, hemodinamiğin normalleşmesi nedeniyle bir miktar stabilizasyon ile çocuğun durumu, vazopressör desteğinin dozlarının azaltılması, ödemli sendromun azaltılması, diüretik tedavi olmadan diürez restorasyonu. Ancak,, SPON belirtileri devam ediyor (GÜN, CANER, OPP), ateş. A / B tedavisinin arka planına karşı, inflamasyon belirteçlerinde ılımlı bir azalma vardır. (CRP 224→174 mg/l, PCT 27 ng/ml→18 ng/ml). Kan testinde, belirgin bir nötrofilik kayma korunur. Opioid analjezinin arka planına karşı nörolojik durumda, belirgin bir depresyon vardır. (RASS-3 puanları). Karın sıkı gergin kalır. Alt karın bölgesinde hiperemide stoma çevresinde cilt nekrozu alanları ile bir artış vardır.. Laparotomik sütür çözücüdür, kenarlar nekrotiktir. (Res. 1)

Bağırsaktan geçişin restorasyonu ile bağlantılı olarak, maksimum 200 hacimli "Peptamen" karışımı ile trofik beslenmeye 4 p / o günden itibaren başlandı.,0 ml/gün.

Ancak 4 p / o gün akşamı sol drenaj boyunca bağırsak içeriğinin boşalması vardır.. Ön karın duvarının hiperemisindeki artışla bağlantılı olarak, uyluk ve skrotumun iç yüzeyine yayılma, Bu bölgenin şişmesi ve şiddetli ağrısı - cerrahi müdahalenin yapılmasına karar verildi. 13.04.2021 relaparotomi yapıldı, karın boşluğunun sanitasyonu - iki odak sterilize edilir: pelviste ve sağda, sol laparostomi. (Şekil 2)

Ameliyattan sonra, çocuğun durumu son derece ciddi kaldı.. Çocuk vantilatörde kaldı, 0'a kadar norepinefrin ile devam eden vazopresör ve inotropik destek,3 μg/kg/dak, levosimendan 0,2 μg/kg/dak. CVVHDFc "Cytosorb" prosedürü tekrarlandı. Ameliyattan sonra - anterior abdominal duvarın hiperemi hacmi önemli bir azalma ile. Laparotomik yara ve stomada bağırsak akıntısı ayrıldı., diürez oranının ihlali yoktu. 14'ten ECHO-KG kontrolüne göre.04.2021 – pozitif dinamikler – V'ya varan artışla FV. Levosimendan infüzyonu iptal edildi 15.04.2021.

15.04.2021 Kontrol MSCT çalışması yapıldı - apse varlığına dair veri yok. Bağırsağın stomaya delinmesi için veri yoktur.. Stomadan yapılmış bir aspirasyon sistemi kuruldu, laparotomik yara. Ağır kayıplar devam ediyor. Probdaki süt karışımı "Peptamen" ile enteral yükün 200 ml / güne kadar devam ettirilmesine karar verildi..

Klinik stabilizasyona rağmen, Çocuk laboratuvar teşhisine göre ateş ataklarını yüksek ateşli sayılara kadar tutar, yüksek CRP 140 mg / l'ye kadar kalır, PCT'nin 32ng / ml'ye yükselmesi. Enterococcusfaecalis'in patojenik mikroflorasının büyümesi göz önüne alındığında; E. coliL+hemolitik, meroneme ve ko-trimoksazole duyarlı, 12'den kandaki edinilmiş karbapenemalar hakkında veri eksikliği.04.2021 - antibiyotik tedavisinin meronem damla 120 mg / kg / gün ve biseptol 36 mg / kg / gün olarak değiştirilmesi gerçekleştirildi. Antifungal tedavinin kansidlere değiştirilmesi.

Gelecekte, cilt nekrozu alanında bir artış kaydedildi., laparostomi alanı. 20.04.2021 Yoğun bakım koşullarında intravenöz anestezi altında yapılan nekrektomi, yaradan vakum aspirasyonu kurulur - enterostomiden drenaj ve açılan bağırsak fistülleri. Aspirasyon sisteminden büyük miktarda bağırsak akıntısı geçti (850'ye kadar,0 ml). (Res. 3)

21.04.2021 tarihinde çocuk ekstübe edildi ve O'dan nefes alındı.₂-Yüksek akışlı burun kanülleri ile destek, Akış Hakkında₂ 45'e yükseldi,0 l/dak. Şu anda oksijen akışı 40,0 l/dak., orta derecede karışık nefes darlığı devam eder, nefes alırken göğsün sol yarısının gecikmesi. Balgam öksürür.

22.04 AMN altındaki YBÜ koşullarında, tekrar tekrar nekrektomi yapıldı., bağırsak fistüllerinin dikilmesi. Karın ve diyaliz kateterinden drenler çıkarıldı. Pansuman ile 23.04 - bağırsak içeriği yaraya bolca akar, 22'den itibaren dikiş.04 (bağırsak fistül) zengindir, ancak yanında yeni bir fistül açıldı.. Bağırsaktan taburcu edilen çocukta hemorajik bileşenin katkısı nedeniyle enteral beslenme iptal edildi.. Yaradan vakum aspirasyonu sürekli olarak yapılır. Enteral duraklama ve sürekli vakum aspirasyonunun arka planına karşı, önemli pozitif dinamiklere sahip yara durumu granülasyonlarla kaplanır., yeni nekroz alanları yok, pembe fistül mukozası, Islak, Parlak. Şu anda, 4 bağırsak fistülü ve bir labial fistül açıkça görselleştirilmiştir., cerrahi olarak uygulanan 08.04.21.

22.04 MSCT ve EchoKARDI'ye göre - kardiyak tamponad belirtileri olmayan hidroperikard, dinamiklerde, sıvının hacmi arttı. Sol taraflı hidrotoraks da tespit edildi ve karın boşluğunda ılımlı miktarda sıvı hala kaydedildi.. Bütün bu belirtiler poliserositin seyri olarak kabul edildi., 26.04 Metipred ile nabız tedavisine başlandı 3 mg / kg / gün. Gelecekte, perikardın ultrasonuna göre, sıvı arttı. Hemodinamik stabil kalır.

Kolestaz sendromunun çözümü var; ikterik sklera kalır, dinamiklerde azalma ile. Hiperbilirubinemi ayrıca 32μmol / L'lik bir toplam bilirubin azalması ile, doğrudan bilirubin (16μmol/l'ye kadar).

Diürez elde edilen sıvı için yeterlidir, bazen gereksiz. Diüretiklerle ek stimülasyon gerektirmez. Ödemli sendrom yoktur. Protein-enerji eksikliği fenomeni vardır ve muhtemelen, sarkopeni.

Enfeksiyöz durumda 17'ye kadar.05.2021 olumlu bir eğilim var - inflamasyon belirteçlerinde bir azalma, lökositoz. Çocuğun ateşi yok. 11 ile yara ve karın boşluğundan kültürlerde.05.2021 Çok dirençli Acinetobacterbaumanii tespit edildi, Klebsiellapneumoniae, poli-dayanıklı, ancak, olumlu klinik ve laboratuvar dinamikleri göz önüne alındığında, Çocuk Ciplox ve Metronidazol ile a / b tedavisine devam eder.

 

17.05.21. Çocuk Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı'na nakledildi..

Durum pozitif dinamiklerle şiddetlidir. Ateşli değil. Durumun ciddiyeti, ön karın bölgesinde geniş bir kusurun varlığından kaynaklanmaktadır., yavaş yavaş kapanıyor, stoma ve bağırsak fistüllerinde büyük patolojik kayıplar ( 3 fistül, 1 adet tek taraflı stoma). (günde yaklaşık 940 ml. Parenteral beslenmeye neredeyse tamamen bağımlılık. Bağımsız nefes alma. Bilinçte bir çocuk, irtibat kişisi, zaman ve mekana yönelik, Aktif (oturur ve kendi başına ayağa kalkar, destekle yürür). Hipotrofik. Öğün (karışım 400 ml). Su 280 ml Mukoza nemli, Temiz. Temiz cilt. Mide şişmiş değil, palpasyonda orta derecede ağrılı. Sandalye değildi.

Yerel: yara açık. Yüzey granülasyonlarla temsil edilir, yaranın yüzeyi neredeyse cilt silindirine eşitti. Stomaların üstünde, bir mukoza ve granülasyon dokusu silindiri oluşur., Epitelizasyon alanlarının belirlendiği. Epitelizasyon bölgesinin çevresi önemli ölçüde azalır..

Sonuç: Durumun ciddiyetinde önde gelen cerrahi patoloji şu anda ön karın duvarındaki yara sürecidir., bağırsak fistülleri ve lateral stoma varlığı, büyük patolojik kayıplar. Parenteral beslenmeye devam edilmesi planlanmaktadır., bağırsak fistüllerinin kalıcı iyileşmesine kadar konservatif tedavi. Antibakteriyel tedaviye devam.

21.05.21. Bir nörolog ile konsültasyon. Durum pozitif dinamiklerle şiddetlidir. Hareket halindeyken yüz istirahatte simetriktir. Göz kürelerinin tam hareketi. Öğrenciler D=S, ışığa tepki iyidir. Orta hat dili. Kas tonusu simetrik olarak azalır, eklemlerdeki hareketler tam olarak mümkündür. Kendinden bağlı, kalkma yardımı ile, birkaç adım atar. Meningeal semptom yoktur. Gözlem sırasında nöbet olmadı.

Sonuç: Ameliyat sonrası durum, şiddetli somatik durum, anterior karın duvarında bir kusur ile mevcut pürülan nekrotik süreç. Asteno-nevrotik durum. Epilepsi remisyon.

Haziran-Ağustos ayları arasındaki gözlem döneminde, durum ciddi şekilde stabildir.. Durum pozitif dinamiklerle şiddetlidir. Ateşli değil. Durumun ciddiyeti, ön karın bölgesinde geniş bir kusurun varlığından kaynaklanmaktadır., yavaş yavaş kapanıyor ( stoma ve bağırsak fistüllerinde büyük patolojik kayıplar ( 6 fistül, 1 adet tek taraflı stoma). (günde yaklaşık 400 ila 940 ml. Parenteral beslenmeye neredeyse tamamen bağımlılık. Bağımsız nefes alma. Bilinçte bir çocuk, irtibat kişisi, zaman ve mekana yönelik, plaksiv, Denetime olumsuz tepki verir, olanlara olan ilgi azalır, Aktif (oturur ve kendi başına ayağa kalkar, destekle yürür). Hipotrofik. Öğün (50 ila 400 ml arasında karışım). 100 ila 380 ml Mukoza nemli su, Temiz. Temiz cilt, periyodik olarak cilt sklera ve cildin ekterisitesi vardır. Mide şişmiş değil, palpasyonda orta derecede ağrılı. Nadiren yetersiz miktarlarda dışkı (Haftada 1 kez) son iki aydır dışkı olmadı. Stomanın epitelleştirici yaranın kenarlarından ayrılmasıyla ilişkili olan nedir?. (Şekil 5)

 

17.09.21. Bir ay boyunca, yara, kabın 100 ml'sini yavaş yavaş çözerek ve gün boyunca yaranın tüm yüzeyine uygulanarak ZHKM ile tedavi edildi.. Gözlem sırasında, bazı olumlu dinamiklere sahip durum, bilinçte, başkalarıyla iletişim kurar, okul ödevlerini yerine getirir. Periyodik olarak subfebril ateş. Bir karışım şeklinde enteral yük Modulin günde 50-500 ml'yi tam olarak emmez. Periyodik olarak bulantı ve kusma var. Et ve sebze püresi günde 20-30 ml, tuzlu su ve su ile lehimlenmiş. Durumun ciddiyeti, stoma ve bağırsak fistülünde büyük patolojik kayıplarla anterior abdominal duvarda yüksek bağırsak fistüllerinin varlığından kaynaklanmaktadır. (günde yaklaşık 500 -1000 ml). Hipotrofi, protein-enerji eksikliği. Sağ femoral ve iliak ven trombozu. Parenteral beslenmeye neredeyse tamamen bağımlılık (kabiven). Bağımsız nefes alma. Kuru mukoza zarları. Temiz cilt. Mide şişmiş değil, palpasyonda orta derecede ağrılı. 2 ay boyunca sandalye yoktu.. Tuzlu su çözeltisi günlük olarak eyonostomiye enjekte edilir, glikoz, petrol jölesi, probiyotikler. Fiziksel aktivite iyi tolere etmez, hızla tükendi, destek olmadan hareket edebilir.

Yerel: yaranın üst kısmı neredeyse kapalı. Üst bölümlerdeki genişlik ve uzunluk önemli ölçüde azalır ve skar dokusu ile temsil edilir.. . Yaranın alt kısmında ve orta üçte birinde, daha önce oluşturulmuş cepler, Kapalı. Yaranın alt kısmında bir jejunostoma, bağırsak akıntısının çıktığı yer. Yüzeyde oluşan 6 fistül, bunlardan ikisi "çift namlulu" tiptedir. Yaranın çapı şu anda 6,0 bkz:. kalori alıcısı takılı. (Resim 6 )

Gelecekte, çocuk tekrar tekrar ameliyat edilir., Sonuç olarak, laporostomi ve bağırsak fistülleri kapatıldı ve bağırsaktan geçiş restore edildi.. Çocuk stabil bir durumda eve taburcu edildi.

LCD kullanımı ile ilgili sonuç: Laporostomide yara sürecinin seyrinin gözlemlenmesi, yaranın kenarlarının granülasyonunun ve epitelizasyonunun hızlanmasını ve yara bölgesinde bir azalma olduğunu göstermektedir..