Epicrisis privind utilizarea LCD

Copilul B 11 ani a fost în secția de chirurgie toracică cu 30. 03.21. de 20.09.21. diagnosticat cu:

DIAGNOSTICUL CLINIC:
Principal:	Reflux gastroesofagian. Obstrucție intestinală adezivă în rezultatul intervențiilor chirurgicale repetate. Operațiunea 06.04.2021: Relaparotomie, visceroliză, fundoplicare, rezecția jejunului, impunerea anastomozei interintestinale
Complicaţii:	Perforații multiple ale intestinului subțire. Peritonita fecală. Operațiunea 08.04.2021: Relaparotomie, rezecția jejunului, enterostomie. Sepsis. Șoc septic. SPON ( Respiratorii, insuficiență cardiacă, afectarea renală acută, insuficiență hepatică)Abces în canalul lateral drept și pelvis. S-m colestază. Tromboza venelor iliace externe și comune din dreapta cu răspândire la vena cava inferioară. Poliserozit: hidrotorax pe ambele părți, hidropericard. Operațiunea13.04.2021: Relaparotomie. Reabilitarea cavității abdominale. Procedura CVVH 08.04.2021 -09.04.2021; 10-12.04.2021; 13-14.04.2021 Sytosorb 08.04.2021; 10-11.04.2021; 13-14.04.2021. Divergența suturilor postoperatorii. Necroza pielii peretelui abdominal anterior. Operațiunea 20.04.2021: necrectomie. Operațiunea 22.04.2021: necrectomie; suturarea fistulelor intestinale, instalare Vid. Pneumonie în dreapta
Concomitent	Relaxarea cupolei drepte a diafragmei. Deformarea în formă de pâlnie a pieptului. Epilepsie simptomatică, Remisie. Fistule intestinale ridicate. Sindromul intestinului scurt. Deficit de proteine-energie. Sindromul colestază. Tulburări funcționale ale tractului gastro-intestinal. Hernie diafragmatică. Starea după o intervenție chirurgicală. Reflux gastroesofagian. Encefalopatia de etilogie mixtă.

Grupă sanguină O (AM)Prim Rh (-) Negativ Kell (-) fenotip negativ (C)–(c)+(D)–(E)–(e)+

Anamneza vieții: un copil în perioada neonatală este operat pentru o hernie diafragmatică pe partea stângă. În perioada n/o frecvente ARVI. În ianuarie 2016 a fost internat în 4 x/o. Examinarea a relevat o recidivă a unei hernii diafragmatice. 13.01.16 Operațiunea efectuată: Chirurgia plastică toracoscopică a cupolei stângi a diafragmei. A fost la examen în 4 x/o în octombrie 2017. Conform examinărilor, a fost detectată insuficiență moderată de cardia.. Esofagita distală catarală. Gastrită superficială. Reflux gastroesofagian confirmat. Potrivit MSCT – relaxarea cupolei drepte a diafragmei. În 2019. copilul a fost operat pentru obstructie intestinala adeziva la locul de resedinta (g. Sochi) Laparotomie efectuate, adgeoliză. Spitalizare reala pentru chirurgie electiva.

06.04.2021 Operațiunea efectuată: relaparotomie, visceroliză, fundoplicare, rezecția jejunului, suprapunerea anastomozei interintestinale. Drenajul cavității abdominale și pelvisului mic. A relevat intraoperator un proces pronunțat de aderență, care a necesitat visceroliză totală.

După operație, copilul a fost transferat la ATI. La internare, starea este gravă, datorită volumului intervenției chirurgicale, insuficiență respiratorie de geneză mixtă (ventilație și hipoxemică), instabilitate hemodinamică, care necesită suport cardiotonic. Internat pe ventilator. Stomacul nu este umflat, moale, dureros la palpare în zona plăgii postoperatorii, nu tensionat. Pansamentele P/o sunt impregnate moderat cu descărcare hemoragică. Diureza pe cateter. Urină transparentă, galben deschis. În funcție de drenurile de siguranță, descărcarea hemoragică în cantități moderate.

În decurs de 1 p/o zi, respirația independentă a fost restabilită, extubated. Hemodinamica stabilizată. A atras atenția asupra sindromului de durere pronunțat, care necesită analgezie multimodală, episoade de febră febrilă până la 38,5C, oprit de droguri.

07.04col. 23.:00 starea pacientului cu dinamică negativă sub formă de tahicardie de până la 130 / min, oprimarea conștiinței, pe drenajul stâng, sa observat descărcarea secreției intestinale. Având în vedere imaginea clinică a perforării unui organ gol la un copil, de comun acord cu Razumovsky A.Yu. și chirurgii de serviciu, intervenția chirurgicală a fost efectuată de urgență

08.04.2021: relaparotomie, rezecția jejunului, enterostomie. Perforație detectată intraoperator în 3 x jejunum site-uri, în 2 locuri aceste zone sunt rezecate, se impun anastomoze interintestinale. La nivelul părții de mijloc a jejunului, locul de perforare se formează ca o fistulă labială în regiunea iliacă stângă.

Pacientul s-a întors la ATI. Având în vedere respirația spontană adecvată, restaurarea conștiinței, pacient extubat în dimineața zilei de 08.04.2021.Dar după 1,5 ore după extubare - o creștere a DN, copilul a fost transferat la nCPAP.Datorită creșterii insuficienței cardiace, suport vasopresor cu noradrenalină până la 0,7 μg/kg/min, urmată de infuzia de levosimendan (datorită scăderii fracției de emisie LV la 35%), în doze de până la 0,2 μg/kg/min. Conform ultrasunetelor - acumularea de lichid în cavitățile pleurale. În dinamica ultrasunetelor - volumul de lichid fără creștere.

Având în vedere deteriorarea semnificativă a stării pe fondul peritonitei, pareza intestinala cu translocarea florei bacteriene, dezvoltarea ARDS secundar, OSBS cu reducerea fracției de emisie, instabilitate hemodinamică, condiție considerată sepsis, șoc septic. Hemosorbția a fost efectuată cu o coloană Cytosorb, a început hemofiltrarea. Din cauza agravării insuficienței respiratorii, pacientul a fost transferat la un ventilator. La 2p/o, luând în considerare detectarea carbapenemazei VIM în sânge, a fost efectuată o schimbare a terapiei cu antibiotice: v /v zavitsefta 62,5 mg/kg х 3p, AZNam 90mg/kg/zi, decontaminare-colistin 100t/UI/kg/zi., metronidazol 15mg/kg/zi., diflucan 12mg/kg/zi., cu o creștere suplimentară a dozei de Zavicefta și Aznam cu 30% în legătură cu terapia de substituție renală. Au fost efectuate transfuzii repetate de medii care conțin eritrocite pentru a corecta anemia.

Cu 4 p / osotki, starea copilului cu o anumită stabilizare datorită normalizării hemodinamicii, reducerea dozelor de suport vasopresor, reducerea sindromului edematos, restaurarea diurezei fără terapie diuretică. Cu toate acestea,, manifestările SPON persistă (Zile, Ch, Opp), febră. Pe fondul terapiei A / B, există o scădere moderată a markerilor inflamației (CRP 224→174 mg/l, PCT 27 ng/ml→18 ng/ml). În testul de sânge, se păstrează o schimbare pronunțată neutrofilă. În starea neurologică pe fundalul analgeziei opioide, există o depresie pronunțată (RASS-3 puncte). Abdomenul rămâne strâns tensionat. Există o creștere a hiperemiei în abdomenul inferior cu zone de necroză cutanată în jurul stomei. Sutura laparotomică este solventă, marginile sunt necrotice. (Fig. 1)

În legătură cu restabilirea trecerii prin intestin, nutriția trofică cu amestecul "Peptamen" cu un volum maxim de 200 a fost începută de la 4 p/o zi.,0 ml/zi.

Dar până în seara de 4 p / o zi există o descărcare a conținutului intestinal de-a lungul drenajului stâng. În legătură cu creșterea hiperemiei peretelui abdominal anterior cu răspândirea pe suprafața interioară a coapselor și scrotului, umflarea și durerea severă a acestei zone - sa decis să se efectueze o intervenție chirurgicală. 13.04.2021 relaparotomie efectuată, salubrizarea cavității abdominale - două focare sunt igienizate: în pelvis și în dreapta, laparostomie stângă. (Fig. 2.)

După operație, starea copilului a rămas extrem de gravă.. Băiatul a rămas pe un ventilator, suport continuu vasopresor și inotrop cu noradrenalină până la 0,3 μg/kg/min, levosimendan 0,2 μg/kg/min. Procedura CVVHDFc "Cytosorb" a fost repetată. După o intervenție chirurgicală - volumul de hiperemie a peretelui abdominal anterior cu o scădere semnificativă. Pe rana laparotomică și pe stomă, descărcarea intestinală a plecat., nu a existat nici o încălcare a ratei de diureză. Conform controlului ECHO-KG de la 14.04.2021 – dinamică pozitivă – FV cu o creștere la 56%. Perfuzia cu levosimendan a anulat 15.04.2021.

15.04.2021 A fost efectuat un studiu MSCT de control - nu există date pentru prezența abceselor. Nu există date pentru perforarea intestinului la stomă. S-a stabilit un sistem de aspirație format din stomă, rană laparotomică. Pierderile grele rămân. Sa decis reluarea sarcinii enterale în cantitate de până la 200 ml / zi cu amestecul de lapte "Peptamen" în sondă.

În ciuda stabilizării clinice, copilul păstrează episoade de febră la un număr febril ridicat în funcție de diagnosticul de laborator, CRP ridicat rămâne până la 140 mg / l, PCT creștere la 32ng/ml. Având în vedere creșterea microflorei patogene a Enterococcusfaecalis; E. coliL+hemolitic, sensibil la meronem și cotrimoxazol, lipsa datelor privind carbapenemele dobândite în sânge de la 12.04.2021 - s-a efectuat schimbarea terapiei cu antibiotice în meronem picurare 120 mg / kg / zi și biseptol 36 mg / kg / zi. Schimbarea terapiei antifungice la cansides.

În viitor, sa observat o creștere a zonei de necroză cutanată., zona de laparostomie. 20.04.2021 Necrectomia efectuată sub anestezie intravenoasă în condiții ATI, se stabilește aspirația în vid de la rană - drenaj din enterostomie și fistule intestinale deschise. O cantitate mare de descărcare intestinală a plecat prin sistemul de aspirație (până la 850,0 ml). (Fig. 3)

21.0Pe 4.2021, copilul a fost extubat și respirat din O₂-Suport prin canule nazale cu debit mare, Flux despre₂ a crescut la 45,0 l/min. În prezent, fluxul de oxigen este de 40,0 l/min., dificultăți moderate de respirație mixtă persistă, lag-ul jumătății stângi a pieptului atunci când respirația. Tuse până flegmă.

22.04 În condițiile ATI în cadrul AMN, necrectomia a fost efectuată în mod repetat, suturarea fistulelor intestinale. Drenurile din abdomen și cateterul de dializă au fost îndepărtate. Cu pansament 23.04 - conținutul intestinal curge abundent în rană, cusătură de la 22.04 (fistula intestinală) este bogat, cu toate acestea, lângă el s-a deschis o nouă fistulă.. Datorită amestecului componentei hemoragice la copilul externat intestinal, nutriția enterală a fost anulată.. Aspirația în vid de la rană este efectuată în mod constant. Pe fondul pauzei enterale și a aspirației constante în vid, starea plăgii cu dinamică pozitivă semnificativă este acoperită cu granule, nu există zone noi de necroză, mucoasa fistulei roz, Ud, Genial. În prezent, 4 fistule intestinale și o fistulă labială sunt vizualizate clar., aplicat chirurgical 08.04.21.

22.04 conform MSCT și EchoCARDI - hidropericard fără semne de tamponadă cardiacă, în dinamică, volumul lichidului a crescut. Hidrotoraxul din partea stângă a fost, de asemenea, detectat și se observă încă o cantitate moderată de lichid în cavitatea abdominală.. Toate aceste semne au fost privite ca fiind cursul poliserozitei., 26.04 a început terapia cu puls cu Metipred 3 mg / kg / zi. În viitor, conform ultrasunetelor pericardului, lichidul a crescut. Hemodinamica rămâne stabilă.

Există o rezolvare a sindromului de colestază; rămâne sclera icterică, în dinamică cu o scădere. Hiperbilirubinemie, de asemenea, cu o bilirubină totală de scădere de 32μmol/l, bilirubina directă (până la 16μmol/l).

Diureza este adecvată lichidului rezultat, uneori redundante. Stimularea suplimentară cu diuretice nu necesită. Nu există sindrom edematos. Există fenomene de deficit de proteine-energie și, probabil,, sarcopenie.

În stare infecțioasă la 17.05.2021 există o tendință pozitivă - o scădere a markerilor inflamației, Leucocitoză. Copilul nu are febră. În culturi din rană și cavitate abdominală cu 11.05.2021 se detectează Acinetobacterbaumanii multirezistente, Klebsiellapneumoniae, polirezistent, cu toate acestea, având în vedere dinamica clinică și de laborator pozitivă, copilul continua a/ b terapie cu Ciplox si Metronidazol.

 

17.05.21. Copilul a fost transferat la Secția de Chirurgie Toracică.

Afecțiunea este severă, cu dinamică pozitivă. Nu febril. Severitatea afecțiunii se datorează prezenței unui defect extins în abdominalul anterior, care se închide treptat, pierderi patologice mari pe stomă și fistule intestinale ( 3 fistule, 1 stomă o parte). (pe zi aproximativ 940 ml. Dependență aproape completă de nutriția parenterală. Respirația independentă. Un copil în conștiință, contactee, orientate în timp și spațiu, Activat (stă și se ridică singur, plimbări cu sprijin). Hipotrofică. Masă (amestec 400 ml). Apă 280 ml Mucoasă umedă, Curat. Piele curată. Stomacul nu este umflat, moderat dureros la palpare. Scaunul nu a fost.

Local: rana este deschisă. Suprafața este reprezentată de granule, suprafața plăgii era aproape egală cu rola de piele. Deasupra stomelor, se formează o rolă de țesut mucus și de granulare, pe care se determină zonele de epitelizare. Circumferința zonei de epitelizare este redusă semnificativ..

Concluzia: patologia chirurgicală de conducere în severitatea afecțiunii este în prezent procesul de rană pe peretele abdominal anterior, prezența fistulelor intestinale și a stomei laterale, pierderi patologice mari. Se preconizează continuarea nutriției parenterale, tratament conservator până la vindecarea persistentă a fistulelor intestinale. Terapia antibacteriană continuă.

21.05.21. Consultarea cu un neurolog. Afecțiunea este severă, cu dinamică pozitivă. Fața este simetrică în repaus atunci când se mișcă. Mișcarea globilor oculari în întregime. Elevii D=S, răspunsul la lumină este bun. Limba mediană. Tonusul muscular este redus simetric, mișcările articulațiilor sunt posibile în întregime. Auto-atașat, cu ajutorul ridicării, ia mai multe măsuri. Nu există simptome meningeale. Nu au existat convulsii în timpul observației.

Concluzia: Starea după o intervenție chirurgicală, stare somatică severă, proces necrotic purulent curent cu un defect în peretele abdominal anterior. Starea asteno-nevrotică. Epilepsia remisiune.

În perioada de observație din iunie până în august, starea este stabilă severă. Afecțiunea este severă, cu dinamică pozitivă. Nu febril. Severitatea afecțiunii se datorează prezenței unui defect extins în abdominalul anterior, care se închide treptat ( pierderi patologice mari pe stomă și fistule intestinale ( 6 fistule, 1 stomă o parte). (pe zi de la aproximativ 400 la 940 ml. Dependență aproape completă de nutriția parenterală. Respirația independentă. Un copil în conștiință, contactee, orientate în timp și spațiu, plaksiv, reacționează negativ la inspecție, interesul pentru ceea ce se întâmplă este redus, Activat (stă și se ridică singur, plimbări cu sprijin). Hipotrofică. Masă (amestec de la 50 la 400 ml). Apă de la 100 la 380 ml Mucoasă umedă, Curat. Piele curată, periodic există ectericitatea sclerei pielii și a pielii. Stomacul nu este umflat, moderat dureros la palpare. Scaun în cantități mici rareori (1 dată pe săptămână) nu a existat scaun în ultimele două luni. Ce este asociat cu separarea stomei de marginile plăgii epitelizante. (Fig. 5)

 

17.09.21. Timp de o lună, rana a fost tratată cu ZHKM prin dezghețarea treptată a 100 ml de recipient și aplicarea pe întreaga suprafață a plăgii în timpul zilei.. În timpul observației, starea cu o anumită dinamică pozitivă, în conștiință, comunică cu alte persoane, îndeplinește temele școlare. Febră subfebrilă periodică. Sarcina enterală sub formă de amestec Modulin nu absoarbe complet 50-500 ml pe zi. Periodic există greață și vărsături. Piure de carne și legume 20-30 ml pe zi, lipit cu soluție salină și apă. Severitatea afecțiunii se datorează prezenței fistulelor intestinale ridicate pe peretele abdominal anterior, cu pierderi patologice mari pe stomă și fistula intestinală. (pe zi aproximativ 500 -1000 ml). Hipotrofie, deficit de proteine-energie. Tromboza venei femurale și iliace drepte. Dependență aproape completă de nutriția parenterală (Kabiven). Respirația independentă. Membrane mucoase uscate. Piele curată. Stomacul nu este umflat, moderat dureros la palpare. Nu a existat nici un scaun timp de 2 luni.. Soluția salină este injectată zilnic în eyonostomie, glucoză, Vaselina, probiotice. Activitatea fizică nu tolerează bine, epuizate rapid, se poate deplasa fără suport.

Local: partea superioară a plăgii este aproape închisă. lățimea și lungimea în secțiunile superioare este redusă semnificativ și este reprezentată de țesutul cicatricial. . În partea inferioară a plăgii și în treimea mijlocie, buzunarele formate anterior, Închis. În partea inferioară a plăgii este un jejunostom, pe care pleacă descărcarea intestinală. 6 fistule formate la suprafață, dintre care două sunt de tip "cu țeavă dublă". Diametrul plăgii este în prezent de 6,0 a se vedea. receptor caloric instalat. (Fig. 6 )

În viitor, copilul este operat în mod repetat., ca urmare, laporostomia și fistulele intestinale au fost închise și trecerea prin intestin a fost restabilită. Copilul a fost externat acasă în stare stabilă.

Concluzie privind utilizarea LCD-ului: observarea cursului procesului de rană în laporostomie arată o accelerare a granulației și epitelizarea marginilor plăgii și o reducere a zonei plăgii.