LCDの使用に関するエピクライシス

11歳の子供Bは30歳で胸部外科にいました. 03.21. 20歳までに.09.21. と診断された:

臨床診断:
校長:	胃食道逆流. 反復外科的介入の結果における癒着性腸閉塞. オペレーション 06.04.2021: 開腹術, 内臓分解, 眼底形成, 空腸の切除, 腸間吻合の賦課
合併症:	小腸の複数の穿孔. 糞便性腹膜炎. オペレーション 08.04.2021: 開腹術, 空腸の切除, 腸瘻造設術. 敗血症. 敗血症性ショック. スポン ( 呼吸器, 心不全, 急性腎障害, 肝不全)右側管と骨盤の膿瘍. S-m胆汁うっ滞. 下大静脈に拡がった右側の外腸骨静脈および総腸骨静脈の血栓症. ポリセロサイト: 両側の水胸, ハイドロ心膜. オペレーション13.04.2021: 開腹術. 腹腔のリハビリテーション. 手順 CVVH 08.04.2021 -09.04.2021; 10-12.04.2021; 13-14.04.2021 Sイトソーブ 08.04.2021; 10-11.04.2021; 13-14.04.2021. 術後縫合糸の発散. 前腹壁の皮膚の壊死. オペレーション 20.04.2021: 壊死切除術. オペレーション 22.04.2021: 壊死切除術; 腸瘻の縫合, 取り付け 真空. 右側の肺炎
付随	横隔膜の右ドームの弛緩. 胸部の漏斗形の変形. 症候性てんかん, 寛解. 高腸瘻. 短腸症候群. タンパク質エネルギー欠乏. 胆汁うっ滞症候群. 消化管の機能障害. 横隔膜ヘルニア. 手術後の状態. 胃食道逆流. 混合病因の脳症.

血液型 O (私は)まずは ティッカー ( - ) － ケル ( - ) ネガティブ表現型 (C)–(c)+(D)–(E)–(e)+

人生の既往歴: 新生児期の子供が左側の横隔膜ヘルニアのために手術を受けています. n/o 期間に頻繁に ARVI. 2016年1月、彼は4 x / oで入院しました. 検査で横隔膜ヘルニアの再発が明らかになった. 13.01.16 実行された操作: 横隔膜の左ドームの胸腔鏡整形手術. 2017年10月に4 x / oで試験中でした. 検査によると、中等度の噴門不全が検出されました。. カタル性遠位食道炎. 表在性胃炎. 確認された胃食道逆流. MSCTによると–横隔膜の右ドームの緩和. 2019年に. 子供は居住地で癒着性腸閉塞のために手術を受けました (g. ソチ) 開腹術を行った, アドゲオリシス. 待機的手術のための実際の入院.

06.04.2021年の運用実行: 開腹術, 内臓分解, 眼底形成, 空腸の切除, 腸間吻合の重なり. 腹腔と小さな骨盤のドレナージ. 術中に顕著な癒着過程を明らかにした, 全内臓溶解が必要.

手術後、子供はICUに移送されました. 入院時、状態は深刻です, 外科的介入の量による, 混合発生の呼吸不全 (換気と低酸素血症), 血行動態不安定性, 強心サポートが必要. 人工呼吸器で入院. 胃が腫れていない, 柔らかい, 術後創傷領域の触診に痛みを伴う, 緊張していない. P / Oドレッシングは出血性分泌物を適度に含浸させています. カテーテルの利尿. 尿透明, ライトイエロー. 安全ドレーンによると、適度な量の出血性排出.

1 p / o日以内に、独立した呼吸が回復しました, 抜管. 血行動態が安定している. 顕著な疼痛症候群に注意を向けた, マルチモーダル鎮痛が必要, 38までの熱熱のエピソード,5C, 薬物停止.

07.04列23日:00 130 /分までの頻脈の形で負のダイナミクスを伴う患者の状態, 意識の抑圧, 左の排液では、腸管分泌物の排出が認められた. 子供への中空臓器の穿孔の臨床像を考えると, ラズモフスキーA.Yuとの合意. および当直の外科医, 外科的介入は緊急に行われた

08.04.2021: 開腹術, 空腸の切除, 腸瘻造設術. 術中に検出された3 xの穿孔 空腸サイト, 2か所でこれらの領域が切除されます, 腸間吻合が課される. 空腸の中央部のレベルでは、穿孔部位は左腸骨領域の唇瘻として形成される.

ICUに復帰した患者. 適切な自発呼吸が与えられた場合, 意識の回復, 08日目の朝に抜管された患者.04.2021.しかし1の後,抜管後5時間 - DNの増加, 心不全の増加により、0までのノルエピネフリンによる昇圧剤のサポートにより、子供はnCPAPに移されました。,7 μg/kg/分, 続いてレボシメンダンの注入 (LV排出率の35%への減少による), 0までの線量で,2 μg/kg/分. 超音波によると - 胸膜腔内の体液の蓄積. 超音波のダイナミクス - 成長のない流体の量.

腹膜炎を背景とした状態の著しい悪化を考えると, 細菌叢の転座を伴う腸管麻痺, 二次ARDSの開発, 排出分率低減を伴うOSBS, 血行動態不安定性, 敗血症と見なされる状態, 敗血症性ショック. 血液吸収はCytosorbカラムで行った, 血液濾過開始. 呼吸不全の悪化により、患者は人工呼吸器に移されました. 2p / oで、血液中のカルバペネマーゼVIMの検出を考慮に入れて, 抗生物質療法の変更が行われました: V/V ザヴィツェフタ 62,5ミリグラム/キロх3p, アズナム 90mg/kg/日, 除染コリスチン100t / IU / kg /日。, メトロニダゾール15mg / kg /日。, ジフルカン12mg / kg /日。, 腎代替療法に関連して、ザビセフタとアズナムの用量をさらに30%増加させる. 貧血を矯正するために赤血球含有培地の反復輸血を行った.

4 p / osotkiによって、血行動態の正常化によりある程度安定化した子供の状態, 昇圧剤サポートの用量を減らす, 浮腫性症候群の軽減, 利尿療法なしの利尿の回復. ただし、, SPONの症状が持続する (日, ティッカー, ティッカー), 熱. A / B療法の背景に対して、炎症のマーカーが中等度に減少しています (CRP 224→174 ミリグラム/リットル, PCT 27 ng/ml→18 ng/ml). 血液検査では、顕著な好中球シフトが維持されます. オピオイド鎮痛の背景に対する神経学的状態では、顕著なうつ病があります (ラス-3ポイント). 腹部は緊張したままです. ストーマ周辺の皮膚壊死の領域を伴う下腹部の充血の増加があります. 開腹縫合糸は溶剤です, エッジは壊死しています. (図 1)

腸を通過する経路の回復に関連して、最大容量200の混合物「ペプタメン」による栄養栄養が4 p / o日から開始された。,0 ミリリットル/日.

しかし、4 p / o日の夕方までに、左の排水に沿って腸の内容物の排出があります. 大腿部および陰嚢の内面に広がる前腹壁の充血の増加に関連して, この領域の腫れと激しい痛み - 外科的介入を行うことが決定されました. 13.04.2021 開腹術実施, 腹腔の衛生 - 2つの病巣が消毒されています: 骨盤内と右側, 左開腹術. (図2)

手術後、子供の状態は非常に深刻なままでした。. 少年は人工呼吸器をつけたままだった, 0までのノルエピネフリンによる昇圧剤および変力サポートの継続,3 μg/kg/分, レボシメンダン 0,2 μg/kg/分. CVVHDFc「細胞吸着」手順を繰り返しました. 手術後 - 前腹壁の充血量が大幅に減少する. 開腹創およびストーマでは、腸管分泌物が出発した。, 利尿率の違反はありませんでした. 14からのコントロールエコー-KGによると.04.2021 –ポジティブダイナミクス– FVが56%に増加. レボシメンダン注入はキャンセルされました15.04.2021.

15.04.2021対照MSCT研究が実施されました-膿瘍の存在に関するデータはありません. ストーマへの腸の穿孔に関するデータはありません. ストーマによる吸引システムが確立されました, 開腹性創傷. 大きな損失が残っています. プローブにミルク混合物「ペプタメン」を入れて、最大200ml /日の量で経腸負荷を再開することが決定されました.

臨床的安定化にもかかわらず, 子供は実験室診断によると高発熱数までのエピソードを保持し、高CRPは最大140 mg / lのままです, PCTは32ng/mlに上昇します. エンテロコッカスフェカリスの病原性微生物叢の成長を考えると; 大腸菌+溶血性, メロネムとコトリモキサゾールに敏感, 12からの血中の獲得カルバペネマーゼに関するデータの欠如.04.2021 - メロネム点滴120 mg / kg /日およびビセプトール36 mg / kg /日への抗生物質療法の変更が実施されました. 抗真菌療法のカンシダへの変更.

将来的には、皮膚壊死の領域の増加が認められた。, 開腹術の領域. 20.04.2021 ICU条件下で静脈麻酔下で行われた壊死切除術, 創傷からの真空吸引が確立される - 腸瘻造設術および開いた腸瘻からの排液. 吸引システムを介して大量の腸分泌物が出発した (850まで,0 ml). (図 3)

21.04.2021に、子供は抜管され、Oから呼吸されました₂-高流量鼻カニューレによるサポート, フローについて₂ 45に増加,0 リットル/分. 現時点では、酸素流量は40です,0 リットル/分, 中程度の混合息切れが持続する, 呼吸時の胸の左半分の遅れ. 痰を咳をする.

22.04 AMN下のICUの状態では、壊死切除術が繰り返し行われました, 腸瘻の縫合. 腹部からのドレーンと透析カテーテルを取り外しました. ドレッシング付き 23.04 - 腸の内容物が創傷に豊富に流れ込む, 22からの縫い目.04 (腸瘻) 裕福です, しかし、彼の隣に新しい瘻孔が開いた。. 腸管排出児の出血性成分の混入により、経腸栄養は取り消された。. 創傷からの真空吸引は常に行われる. 経腸休止および一定の真空吸引の背景に対して、有意なポジティブダイナミクスを有する創傷状態は肉芽で覆われている, 壊死の新しい領域はありません, ピンク瘻粘膜, 濡れた, 輝かしい. 現時点では、4つの腸瘻と唇瘻がはっきりと視覚化されています。, 外科的に適用された08.04.21.

22.0MSCTおよびEchoCARDIによる4 - 心臓タンポナーデの徴候のない心膜水腫, ダイナミクスでは、液体の体積が増加しました. 左側水胸も検出され、腹腔内の適度な量の体液が依然として認められています。. これらすべての徴候は多発性漿膜炎の経過と見なされていました。, 26.04メチプレッド3mg / kg /日でパルス療法を開始しました. 将来的には、心膜の超音波によると、体液は増加しました. 血行動態は安定しています.

胆汁うっ滞症候群の解決があります; 黄疸性強膜のまま, 減少を伴うダイナミクスで. 高ビリルビン血症も32μmol / Lの減少-総ビリルビン, 直接ビリルビン (16μmol/Lまで).

利尿は結果として生じる液体に適しています, 冗長な場合がある. 利尿薬による追加の刺激は必要ありません. 浮腫症候群はありません. タンパク質エネルギー欠乏の現象があり、おそらく, サルコペニア.

感染状態 17まで.05.2021ポジティブな傾向があります-炎症のマーカーの減少, 白血球増加症. 子供は熱がありません. 創傷および腹腔からの培養において、11.05.2021 多耐性アシネトバクターバウマニが検出される, クレブシエラプニューモニアエ, 多耐ポリ性, しかし、ポジティブな臨床的および実験室的ダイナミクスを考えると, 子供はシプロックスとメトロニダゾールによるA / B療法を続けます.

 

17.05.21. 子供は胸部外科に移送されました.

状態はポジティブダイナミクスで深刻です. 熱を出さない. 状態の重症度は、前腹部に広範な欠陥が存在するためです, 徐々に閉じています, ストーマおよび腸瘻の大きな病理学的喪失 ( 3瘻, 1片側ストーマ). (一日あたり約940ml. 非経口栄養へのほぼ完全な依存. 独立して呼吸する. 意識のある子供, コンタクティー, 時間と空間の方向性, アクティブ (自分で座って立ち上がる, サポート付きウォーク). 低栄養性. 食事 (混合物400ミリリットル). 水280ml粘液湿潤, 綺麗. きれいな肌. 胃が腫れていない, 触診時に中程度に痛みを伴う. 椅子はそうではありませんでした.

ローカル: 傷口が開いている. 表面は造粒によって表されます, 創傷の表面は皮膚ローラーとほぼ同じであった. ストーマの上には、粘液および肉芽組織のローラーが形成されている, 上皮化の領域が決定される. 上皮化ゾーンの周囲は大幅に減少します。.

結論: 状態の重症度における主要な外科的病理は、現在、前腹壁の創傷プロセスです。, 腸瘻と外側ストーマの存在, 大きな病理学的損失. 非経口栄養を継続する予定です, 腸瘻の持続治癒までの保守的な治療. 抗菌療法は継続.

21.05.21. 神経科医との相談. 状態はポジティブダイナミクスで深刻です. 動くとき、顔は静止時に対称的です. 眼球の完全な動き. 生徒 D=S, 光への反応が良い. 正中線言語. 筋肉の緊張が対称的に減少します, 関節の動きは完全に可能です. 自己添付, の助けを借りて 起きる, いくつかのステップを踏む. 髄膜症状はありません. 観察中に発作はありませんでした.

結論: 手術後の状態, 重度の体細胞状態, 前腹壁に欠陥を伴う現在の化膿性壊死過程. 眼精疲労状態. てんかん寛解.

6月から8月までの観察期間中、状態は重度で安定しています. 状態はポジティブダイナミクスで深刻です. 熱を出さない. 状態の重症度は、前腹部に広範な欠陥が存在するためです, 徐々に閉じています ( ストーマおよび腸瘻の大きな病理学的喪失 ( 6瘻, 1片側ストーマ). (一日あたり約400から940ミリリットル. 非経口栄養へのほぼ完全な依存. 独立して呼吸する. 意識のある子供, コンタクティー, 時間と空間の方向性, プラクシブ, 検査に否定的に反応する, 何が起こっているのかへの関心が低下します, アクティブ (自分で座って立ち上がる, サポート付きウォーク). 低栄養性. 食事 (50〜400mlの混合物). 100〜380 mlの水 粘液湿潤, 綺麗. きれいな肌, 定期的に皮膚の強膜と皮膚の毒性があります. 胃が腫れていない, 触診時に中程度に痛みを伴う. わずかな量の便はめったにありません (週1回) 過去2か月間に便はありませんでした. 上皮化創傷の縁によるストーマの分離に関連するもの. (図5)

 

17.09.21. 1ヶ月間、創傷を100mlの容器を徐々に解凍し、日中に創傷の表面全体に適用することによってZHKMで治療した。. 観察中、いくつかの正のダイナミクスを持つ状態, 意識の中で, 他の人と通信する, 学校の課題を実行する. 定期的に亜熱帯熱. 混合物の形の経腸負荷モジュリンは一日あたり50-500mlを完全には吸収しません. 定期的に吐き気と嘔吐があります. 肉と野菜のピューレ20-30 ml /日, 生理食塩水と水ではんだ付け. 状態の重症度は、前腹壁に高腸瘻が存在し、ストーマおよび腸瘻に大きな病理学的損失があるためです。 (一日あたり約500-1000ミリリットル). 低栄養性, タンパク質エネルギー欠乏. 右大腿静脈および腸骨静脈の血栓症. 非経口栄養へのほぼ完全な依存 (カビヴェン). 独立して呼吸する. 乾いた粘膜. きれいな肌. 胃が腫れていない, 触診時に中程度に痛みを伴う. 2ヶ月間椅子がありませんでした。. 生理食塩水は毎日眼瘻造設術に注入されます, グルコース, ワセリン, プロバイオティクス. 身体活動はよく耐えられない, すぐに枯渇した, サポートなしで移動できます.

ローカル: 傷の上部はほとんど閉じています. 上部の幅と長さは大幅に縮小され、瘢痕組織によって表されます. . 創傷の下部と中央の3分の1には、以前に形成されたポケット, クローズド. 創傷の下部には空腸腫があります, 腸の分泌物が出発する場所. 表面に形成された6つの瘻孔, そのうちの2つは「ダブルバレル」タイプです. 傷の直径は現在6です,0 参照してください。. カロリーレシーバー搭載. (図 6 )

将来的には、子供は繰り返し手術を受けます。, その結果、腹腔造設術と腸瘻が閉鎖され、腸を通過する経路が回復しました. 子供は安定した状態で退院しました.

LCDの使用に関する結論: 腹腔造設術における創傷過程の経過の観察は、創傷の縁部の肉芽形成および上皮化の加速および創傷面積の減少を示す。.