Epicrisi sull'uso dell'LCD

Il bambino B di 11 anni era nel reparto di chirurgia toracica con 30. 03.21. di 20.09.21. con diagnosi di:

DIAGNOSI CLINICA:
Preside:	Reflusso gastroesofageo. Ostruzione intestinale adesiva a seguito di ripetuti interventi chirurgici. Operazione 06.04.2021: Ricoparotomia, viscerolisi, fundoplication, resezione del digiuno, imposizione di anastomosi interintestinale
Complicazioni:	Perforazioni multiple dell'intestino tenue. Peritonite fecale. Operazione 08.04.2021: Ricoparotomia, resezione del digiuno, enterostomia. Sepsi. Shock settico. SPON · ( Respiratorio, Arresto cardiaco, danno renale acuto, insufficienza epatica)Ascesso nel canale laterale destro e nel bacino. Colestasi S-m. Trombosi delle vene iliache esterne e comuni a destra con diffusione alla vena cava inferiore. Polisierosite: idrotorace su entrambi i lati, idropericardio. Funzionamento13.04.2021: Ricoparotomia. Riabilitazione della cavità addominale. Procedura CVVH · 08.04.2021 -09.04.2021; 10-12.04.2021; 13-14.04,2021 Sytosorb 08.04.2021; 10-11.04.2021; 13-14.04.2021. Divergenza delle suture postoperatorie. Necrosi della pelle della parete addominale anteriore. Operazione 20.04.2021: necrectomia. Operazione 22.04.2021: necrectomia; sutura di fistole intestinali, installazione Vuoto. Polmonite a destra
Concomitante	Rilassamento della cupola destra del diaframma. Deformità a forma di imbuto del torace. Epilessia sintomatica, remissione. Fistole intestinali alte. Sindrome dell'intestino corto. Deficit di proteine-energia. Sindrome da colestasi. Disturbi funzionali del tratto gastrointestinale. Ernia diaframmatica. Condizione dopo l'intervento chirurgico. Reflusso gastroesofageo. Encefalopatia dell'eziologia mista.

Gruppo sanguigno O (IO)Primo Rh (-) Negativo Kell (-) fenotipo negativo (C)–(c)+(D)–(E)–(e)+

Anamnesi della vita: un bambino nel periodo neonatale viene operato per un'ernia diaframmatica sinistra. Nel periodo n/o frequente ARVI. Nel gennaio 2016 è stato ricoverato in 4 x/o. L'esame ha rivelato una ricaduta di un'ernia diaframmatica. 13.01.16 Operazione eseguita: Chirurgia plastica toracoscopica della cupola sinistra del diaframma. Era in esame in 4 x / o nell'ottobre 2017. Secondo gli esami, è stata rilevata un'insufficienza cardiaca moderata.. Esofagite distale catarrale. Gastrite superficiale. Reflusso gastroesofageo confermato. Secondo MSCT – rilassamento della cupola destra del diaframma. Nel 2019. il bambino è stato operato per ostruzione intestinale adesiva nel luogo di residenza (g. Soči) Laparotomia eseguita, adgeolisis. Ricovero reale per chirurgia elettiva.

06.04.2021 operazione eseguita: relaparotomia, viscerolisi, fundoplication, resezione del digiuno, sovrapposizione di anastomosi interintestinale. Drenaggio della cavità addominale e della piccola pelvi. Intraoperatoriamente ha rivelato un processo di adesione pronunciato, che richiedeva la viscerolisi totale.

Dopo l'operazione, il bambino è stato trasferito in terapia intensiva. Al momento dell'ammissione, la condizione è grave, a causa del volume dell'intervento chirurgico, insufficienza respiratoria di genesi mista (ventilazione e ipossiemia), instabilità emodinamica, che richiedono supporto cardiotonico. Ammesso su ventilatore. Lo stomaco non è gonfio, morbido, doloroso alla palpazione nell'area della ferita postoperatoria, non teso. Le medicazioni P/o sono moderatamente impregnate di secrezione emorragica. Diuresi sul catetere. Urina trasparente, giallo chiaro. Secondo gli scarichi di sicurezza, scarico emorragico in quantità moderate.

Entro 1 p/o giorno, la respirazione indipendente è stata ripristinata, estubato. Emodinamica stabilizzata. Ha attirato l'attenzione sulla sindrome del dolore pronunciato, che richiede analgesia multimodale, episodi di febbre febbrile fino a 38,5C, fermato dalla droga.

07.04col. 23:00 condizione del paziente con dinamica negativa sotto forma di tachicardia fino a 130 / min, oppressione della coscienza, sul drenaggio sinistro, è stato notato lo scarico dello scarico intestinale. Dato il quadro clinico della perforazione di un organo cavo a un bambino, in accordo con Razumovsky A.Yu. e chirurghi di turno, l'intervento chirurgico è stato eseguito su base di emergenza

08.04.2021: relaparotomia, resezione del digiuno, enterostomia. Perforazione rilevata intraoperatoriamente in 3 x siti jejunum, in 2 posti queste aree sono resecate, vengono imposte anastomosi interintestinali. A livello della parte centrale del digiuno, il sito di perforazione è formato come una fistola labiale nella regione iliaca sinistra.

Paziente riportato in terapia intensiva. Data un'adeguata respirazione spontanea, ripristino della coscienza, paziente estubato la mattina 08.04.2021.Ma dopo 1,5 ore dopo l'estubazione - un aumento del DN, il bambino è stato trasferito a nCPAP.A causa dell'aumento dell'insufficienza cardiaca, il supporto vasopressore con noradrenalina fino a 0,7 μg/kg/min, seguito da infusione di levosimendan (a causa di una diminuzione della frazione di emissione BT al 35%), in dosi fino a 0,2 μg/kg/min. Secondo gli ultrasuoni - accumulo di liquido nelle cavità pleuriche. Nella dinamica degli ultrasuoni - il volume del fluido senza crescita.

Dato il significativo deterioramento della condizione sullo sfondo della peritonite, paresi intestinale con traslocazione della flora batterica, sviluppo di ARDS secondari, OSBS con riduzione della frazione di emissione, instabilità emodinamica, condizione considerata sepsi, Shock settico. L'emosorbimento è stato eseguito con una colonna Cytosorb, inizio dell'emofiltrazione. A causa dell'aggravamento dell'insufficienza respiratoria, il paziente è stato trasferito su un ventilatore. A 2p/o, tenendo conto del rilevamento di carbapenemasi VIM nel sangue, è stato effettuato un cambiamento della terapia antibiotica: v/v zavitsefta 62,5 mg/kg х 3p, AZNam 90mg/kg/giorno, decontaminazione-colistina 100t/UI/kg/die., metronidazolo 15mg/kg/die., diflucan 12mg/kg/die., con un ulteriore aumento della dose di Zavicefta e Aznam del 30% in relazione alla terapia sostitutiva renale. Sono state effettuate ripetute trasfusioni di mezzi contenenti eritrociti al fine di correggere l'anemia.

Da 4 p / osotki, la condizione del bambino con una certa stabilizzazione dovuta alla normalizzazione dell'emodinamica, riduzione delle dosi di supporto vasopressore, riduzione della sindrome edematosa, ripristino della diuresi senza terapia diuretica. Tuttavia,, manifestazioni di SPON persistono (Giorni, Ch, Opp), Febbre. Sullo sfondo della terapia A / B, c'è una moderata diminuzione dei marcatori di infiammazione (CRP 224→174 mg/l, PCT 27 ng/ml→18 ng/ml). Nell'esame del sangue, viene preservato uno spostamento neutrofilo pronunciato. Nello stato neurologico sullo sfondo dell'analgesia da oppioidi, c'è una depressione pronunciata (RASS-3 punti). L'addome rimane teso stretto. C'è un aumento dell'iperemia nell'addome inferiore con aree di necrosi cutanea intorno allo stoma. La sutura laparotomica è solvente, i bordi sono necrotici. (Fig. 1)

In connessione con il ripristino del passaggio attraverso l'intestino, la nutrizione trofica con la miscela "Peptamen" con un volume massimo di 200 è stata avviata da 4 giorni p / o.,0 ml/giorno.

Ma entro la sera delle 4 p / o giorno c'è uno scarico di contenuti intestinali lungo il drenaggio sinistro. In connessione con l'aumento dell'iperemia della parete addominale anteriore con la diffusione alla superficie interna delle cosce e dello scroto, gonfiore e grave dolore di quest'area - è stato deciso di eseguire un intervento chirurgico. 13.04.2021 relaparotomia eseguita, sanificazione della cavità addominale - due fuochi sono igienizzati: nel bacino e nella destra, laparostomia sinistra. (Fig. 2)

Dopo l'intervento chirurgico, le condizioni del bambino sono rimaste estremamente gravi.. Il ragazzo è rimasto su un ventilatore, vasopressore continuo e supporto inotropo con noradrenalina fino a 0,3 μg/kg/min, levosimendan 0,2 μg/kg/min. La procedura CVVHDFc "Cytosorb" è stata ripetuta. Dopo l'intervento chirurgico - il volume di iperemia della parete addominale anteriore con una diminuzione significativa. Sulla ferita laparotomica e sullo stoma, lo scarico intestinale è partito., non vi è stata alcuna violazione del tasso di diuresi. Secondo il controllo ECHO-KG da 14.04.2021 – dinamica positiva – FV con un aumento al 56%. L'infusione di Levosimendan annullata 15.04.2021.

15.04.2021 È stato eseguito uno studio MSCT di controllo - non ci sono dati per la presenza di ascessi. Non ci sono dati per la perforazione dell'intestino allo stoma. È stato istituito un sistema di aspirazione a base di stomia, ferita laparotomica. Permangono pesanti perdite. Si è deciso di riprendere il carico enterale nella quantità fino a 200 ml / die con la miscela di latte "Peptamen" nella sonda.

Nonostante la stabilizzazione clinica, il bambino mantiene episodi di febbre ad alti numeri febbrili secondo la diagnostica di laboratorio, alta CRP rimane fino a 140 mg / l, PCT salire a 32ng/ml. Data la crescita della microflora patogena di Enterococcusfaecalis; E. colil+emolitico, sensibile al meroneme e al cotrimossazolo, mancanza di dati sulle carbapenemasi acquisite nel sangue da 12.04.2021 - è stato eseguito il cambiamento della terapia antibiotica a goccia meronem 120 mg / kg / die e biseptolo 36 mg / kg / die. Cambio della terapia antifungina in cansidas.

In futuro, è stato notato un aumento dell'area della necrosi cutanea., area di laparostomia. 20.04.2021 Necrectomia eseguita in anestesia endovenosa in condizioni di terapia intensiva, viene stabilita l'aspirazione del vuoto dalla ferita - drenaggio dall'enterostomia e fistole intestinali aperte. Una grande quantità di scarico intestinale è partita attraverso il sistema di aspirazione (fino a 850,0 ml). (Fig. 3)

21.0Il 4.2021, il bambino è stato estubato e respirato da O₂-Supporto attraverso cannule nasali ad alto flusso, Flow A proposito₂ aumentato a 45,0 l/min. Al momento il flusso di ossigeno è 40,0 l/min., persiste una moderata mancanza di respiro mista, ritardo della metà sinistra del torace durante la respirazione. Tossisce catarro.

22.04 Nelle condizioni dell'unità di terapia intensiva sotto l'AMN, la necrectomia è stata ripetutamente eseguita, sutura di fistole intestinali. I drenaggi dall'addome e dal catetere per dialisi sono stati rimossi. Con medicazione 23.04 - il contenuto intestinale scorre abbondantemente nella ferita, cucitura da 22.04 (fistola intestinale) è ricco, tuttavia, una nuova fistola si aprì accanto a lui.. A causa della mescolanza della componente emorragica nel bambino dimesso intestinale, la nutrizione enterale è stata annullata.. L'aspirazione del vuoto dalla ferita viene eseguita costantemente. Sullo sfondo della pausa enterale e dell'aspirazione costante del vuoto, la condizione della ferita con una dinamica positiva significativa è coperta da granulazioni, non ci sono nuove aree di necrosi, mucosa della fistola rosa, Bagnato, Brillante. Al momento, 4 fistole intestinali e una fistola labiale sono chiaramente visualizzate., applicato chirurgicamente 08.04.21.

22.04 secondo MSCT ed EchoCARDI - idropericardio senza segni di tamponamento cardiaco, in dinamica, il volume del liquido è aumentato. È stato rilevato anche idrotorace sul lato sinistro e si nota ancora una moderata quantità di liquido nella cavità addominale.. Tutti questi segni erano considerati come il decorso della polisierosite., 26.04 ha iniziato la terapia con impulsi con Metipred 3 mg / kg / die. In futuro, secondo l'ecografia del pericardio, il fluido è aumentato. L'emodinamica rimane stabile.

C'è una risoluzione della sindrome da colestasi; rimane sclera itterica, in dinamica con diminuzione. Iperbilirubinemia anche con diminuzione totale della bilirubina di 32μmol/L, bilirubina diretta (fino a 16μmol/l).

La diuresi è adeguata al liquido risultante, a volte ridondante. La stimolazione aggiuntiva con diuretici non richiede. Non c'è sindrome edematosa. Ci sono fenomeni di deficit proteico-energetico e probabilmente, sarcopenia.

In stato infettivo fino a 17.05.2021 c'è una tendenza positiva - una diminuzione dei marcatori di infiammazione, leucocitosi. Il bambino non ha la febbre. In colture da ferita e cavità addominale con 11.05.2021 viene rilevato Acinetobacterbaumanii multiresistente, Klebsiellapneumoniae, poliresistente, tuttavia, date le dinamiche cliniche e di laboratorio positive, il bambino continua la terapia a/b con Ciplox e Metronidazolo.

 

17.05.21. Il bambino è stato trasferito al Dipartimento di Chirurgia Toracica.

La condizione è grave con dinamiche positive. Non febbricitante. La gravità della condizione è dovuta alla presenza di un esteso difetto nell'addome anteriore, che si sta gradualmente chiudendo, grandi perdite patologiche sullo stoma e sulle fistole intestinali ( 3 fistole, 1 stomia unilaterale). (al giorno circa 940 ml. Dipendenza quasi completa dalla nutrizione parenterale. Respirare in modo indipendente. Un bambino nella coscienza, contattista, orientato nel tempo e nello spazio, Attivante (si siede e si alza da solo, passeggiate con supporto). Ipotrofico. Pasto (miscela 400 ml). Acqua 280 ml Mucosa umida, Pulito. Pelle pulita. Lo stomaco non è gonfio, moderatamente doloroso alla palpazione. La sedia non era.

Localmente: la ferita è aperta. La superficie è rappresentata da granulazioni, la superficie della ferita era quasi uguale al rullo cutaneo. Sopra gli stomi, si forma un rullo di tessuto mucoso e di granulazione, su cui sono determinate le aree di epitelizzazione. La circonferenza della zona di epitelizzazione è significativamente ridotta..

Conclusione: la patologia chirurgica leader nella gravità della condizione è attualmente il processo della ferita sulla parete addominale anteriore, la presenza di fistole intestinali e stomia laterale, grandi perdite patologiche. Si prevede di continuare la nutrizione parenterale, trattamento conservativo fino alla guarigione persistente delle fistole intestinali. Continua la terapia antibatterica.

21.05.21. Consultazione con un neurologo. La condizione è grave con dinamiche positive. Il viso è simmetrico a riposo quando si muove. Movimento dei bulbi oculari in pieno. Alunni D=S, la risposta alla luce è buona. Lingua della linea mediana. Il tono muscolare è simmetricamente ridotto, i movimenti nelle articolazioni sono possibili per intero. Auto-attaccato, con l'aiuto di alzati, esegue diversi passaggi. Non ci sono sintomi meningei. Non ci sono state convulsioni durante l'osservazione.

Conclusione: Condizione dopo l'intervento chirurgico, grave condizione somatica, attuale processo necrotico purulento con un difetto nella parete addominale anteriore. Stato asteno-nevrotico. Remissione dell'epilessia.

Durante il periodo di osservazione da giugno ad agosto, la condizione è gravemente stabile. La condizione è grave con dinamiche positive. Non febbricitante. La gravità della condizione è dovuta alla presenza di un esteso difetto nell'addome anteriore, che si sta gradualmente chiudendo ( grandi perdite patologiche sullo stoma e sulle fistole intestinali ( 6 fistole, 1 stomia unilaterale). (al giorno da circa 400 a 940 ml. Dipendenza quasi completa dalla nutrizione parenterale. Respirare in modo indipendente. Un bambino nella coscienza, contattista, orientato nel tempo e nello spazio, plaksiv, reagisce negativamente all'ispezione, l'interesse per ciò che sta accadendo è ridotto, Attivante (si siede e si alza da solo, passeggiate con supporto). Ipotrofico. Pasto (miscela da 50 a 400 ml). Acqua da 100 a 380 ml Mucosa umida, Pulito. Pelle pulita, periodicamente c'è ectericità della pelle sclera e pelle. Lo stomaco non è gonfio, moderatamente doloroso alla palpazione. Feci in piccole quantità raramente (1 volta a settimana) non ci sono stati sgabelli negli ultimi due mesi. Cosa è associato alla separazione della stomia dai bordi della ferita epitelializzante. (Fig. 5)

 

17.09.21. Per un mese, la ferita è stata trattata con ZHKM scongelando gradualmente 100 ml del contenitore e applicando su tutta la superficie della ferita durante il giorno.. Durante l'osservazione, lo stato con alcune dinamiche positive, nella coscienza, comunica con gli altri, svolge compiti scolastici. Febbre subfebrilare periodica. Carico enterale sotto forma di miscela Modulin non assorbe completamente 50-500 ml al giorno. Periodicamente c'è nausea e vomito. Purea di carne e verdure 20-30 ml al giorno, saldato con soluzione salina e acqua. La gravità della condizione è dovuta alla presenza di fistole intestinali alte sulla parete addominale anteriore con grandi perdite patologiche sulla stomia e sulla fistola intestinale. (al giorno circa 500 -1000 ml). Ipotrofia, deficit proteico-energetico. Trombosi della vena femorale e iliaca destra. Dipendenza quasi completa dalla nutrizione parenterale (kabiven). Respirare in modo indipendente. Mucose secche. Pelle pulita. Lo stomaco non è gonfio, moderatamente doloroso alla palpazione. Non c'era sedia per 2 mesi.. La soluzione salina viene iniettata quotidianamente nell'eyonostomy, glucosio, vaselina, probiotici. L'attività fisica non tollera bene, rapidamente esaurito, può muoversi senza supporto.

Localmente: la parte superiore della ferita è quasi chiusa. la larghezza e la lunghezza nelle sezioni superiori è significativamente ridotta ed è rappresentata da tessuto cicatriziale. . Nella parte inferiore della ferita e nel terzo medio, tasche precedentemente formate, Chiuso. Nella parte inferiore della ferita c'è un digiunostoma, su cui parte lo scarico intestinale. 6 fistole formate sulla superficie, due dei quali sono del tipo "a doppia canna". Il diametro della ferita è attualmente 6,0 vedere. ricevitore calorico installato. (Fig 6 )

In futuro, il bambino viene ripetutamente operato., di conseguenza, la laporostomia e le fistole intestinali sono state chiuse e il passaggio attraverso l'intestino è stato ripristinato. Il bambino è stato dimesso a casa in condizioni stabili.

Conclusioni sull'uso di LCD: l'osservazione del corso del processo della ferita nella laporostomia mostra un'accelerazione della granulazione e dell'epitelizzazione dei bordi della ferita e una riduzione dell'area della ferita.