Epikriisi asumisen ja kunnallisten palvelujen käytöstä

11-vuotias lapsi B on ollut rintakirurgian osastolla 30 vuotta. 03.21. mennessä 20.09.21. diagnosoitu:

KLIININEN DIAGNOOSI:
Rehtori:	Närästys. Liimasuolen tukkeuma toistuvien kirurgisten toimenpiteiden tuloksena. Operaatio 06.04.2021: Relaparotomia, viscerolyysi, Fundoplikaatio, Jejunalin resektio, Intergeneraalisen anastomoosin asettaminen
Komplikaatioita:	Ohutsuolen useita rei'ityksiä. Fecal-peritoniitti. Operaatio 08.04.2021: Relaparotomia, Jejunalin resektio, Enterostomia. Verenmyrkytys. Septinen sokki. SPON ( Hengitys-, Sydämen vajaatoiminta, akuutti munuaisvaurio, Maksan vajaatoiminta)Paise oikeassa sivukanavassa ja lantiossa. C-m kolestaasi. Ulkoisten ja yleisten suoliluun laskimoiden tromboosi oikealla ja leviäminen alempaan vena cavaan. Polyserosiitti: Hydrothorax molemmin puolin, Sydänpussi. Toiminta13.04.2021: Relaparotomia. Vatsaontelon puhtaanapito. Käytäntö CVVH 08.04.2021 -09.04.2021; 10-12.04.2021; 13-14.04.2021 SYtosorbi 08.04.2021; 10-11.04.2021; 13-14.04.2021. Postoperatiivisten ompeleiden ero. Vatsan etuseinämän ihon nekroosi. Operaatio 20.04.2021: Nekrektomia. Operaatio 22.04.2021: Nekrektomia; Suolen fistulien ompelu, asennus Imuroida. Keuhkokuume oikealla
Samanaikainen	Kalvon oikean kupolin rentoutuminen. Suppilon muotoinen rintakehän epämuodostuma. Oireinen epilepsia, remissio. Korkeat suoliston fistelit. Lyhyen suolen oireyhtymä. Proteiini-energian puute. Kolestaasin oireyhtymä. Ruoansulatuskanavan toiminnalliset häiriöt. Diafragmaattinen tyrä. Tila leikkauksen jälkeen. Närästys. Sekoitetun ethylogian enkefalopatia.

Verityyppi O (OLEN)Ensimmäinen Rh (-) Negatiivinen Kell (-) negatiivinen fenotyyppi (C)–(c)+(D)–(E)–(e)+

Elämäntarina: Vastasyntyneellä lapsella leikattiin vasemmanpuoleinen palleatyrä. P / o-jaksolla usein akuutit hengitystieinfektiot. Tammikuussa 2016 hän joutui sairaalahoitoon 4 h/o. Tutkimus paljasti palleatyrän uusiutumisen. 13.01.16 Suoritettu toiminta: Kalvon vasemman kupolin torakoskooppinen plastiikkakirurgia. Hänet tutkittiin 4 x / o lokakuussa 2017. Tutkimusten mukaan havaittiin kohtalainen sydämen vajaatoiminta. Katarraalinen distaalinen ruokatorvitulehdus. Pinnallinen gastriitti. Gastroesofageaalinen refluksi vahvistettu. MSCT: n mukaan - kalvon oikean kupolin rentoutuminen. Vuonna 2019. Lapsi leikattiin asuinpaikassa liimasuolitukoksen vuoksi (g. Sotši) Laparotomia suoritettiin, Adgeolyysi. Todellinen sairaalahoito suunniteltuun leikkaukseen.

06.04.2021 Suoritettu leikkaus: Relaparotomia, viscerolyysi, Fundoplikaatio, Jejunalin resektio, Intergeneraalisen anastomoosin asettaminen. Vatsan ja lantion tyhjennys. Intraoperatiivisesti paljasti voimakkaan tarttumisprosessin, joka vaati täydellistä viscerolisista.

Toimenpiteen jälkeen lapsi siirrettiin ICU: han. Pääsyn yhteydessä tila on vakava, kirurgisen toimenpiteen määrän vuoksi, sekoitetun geneesin hengityselinten vajaatoiminta (ilmanvaihto ja hypokseeminen), hemodynaaminen epävakaus, kardiotonisen tuen vaatiminen. Ilmoittautunut koneelliseen ilmanvaihtoon. Vatsa ei ole turvonnut, pehmeä, kivulias tunnustelussa leikkauksen jälkeisen haavan alueella, Ei jännittynyt. P / o-sidokset kyllästetään kohtalaisesti verenvuotopurkauksella. Katetrin diureesi. Virtsa on kirkasta, vaaleankeltainen. Turvaviemäreille verenvuotovuoto maltillisesti.

1 p / o päivän kuluessa spontaani hengitys palautui, Ekstuboitu. Hemodynamiikka vakiintui. Huomiota kiinnitettiin voimakkaaseen kipuoireyhtymään, multimodaalisen kivunlievityksen vaatiminen, kuumeisen kuumeen jaksot jopa 38,5C, Lääkkeitä.

07.04noin 23:00 potilaan tila negatiivisella dynamiikalla takykardian muodossa jopa 130 / min, tietoisuuden sorto, Vasemmalla viemäröinnillä havaittiin suoliston purkautuminen. Kun otetaan huomioon kliininen kuva onton elimen rei'ityksestä lapselle, yhteisymmärryksessä Razumovsky A.Yu: n kanssa. ja päivystävät kirurgit, Kirurginen toimenpide suoritettiin hätätilanteessa

08.04.2021: Relaparotomia, Jejunalin resektio, Enterostomia. Intraoperatiivisesti paljastunut perforaatio 3 x Jejunumin paikat, Nämä alueet resektoidaan 2 paikassa, intergeneratiiviset anastomoosit asetetaan päällekkäin. Jejunumin keskiosan tasolla rei'ityskohta muodostuu labiaaliseksi fisteliksi vasemman suoliluun alueelle.

Potilas palautettiin teho-osastolle. Riittävän spontaanin hengityksen harkitseminen, Tietoisuuden palauttaminen, Potilas ekstuboitiin aamulla 08.04.2021.Mutta 1 jälkeen,5 tuntia ekstubaation jälkeen - DN: n nousu, lapsi siirrettiin nCPAP-hoitoon.Sydämen vajaatoiminnan lisääntymisen vuoksi vasopressorin tuki noradrenaliinilla aloitettiin 0,7 μg/kg/min, jonka jälkeen lisätään levosimendaani-infuusio (LV-ejektiofraktion pienenemisen vuoksi 35%: iin), annoksena enintään 0,2 μg/kg/min. Ultraäänen mukaan - nesteen kertyminen keuhkopussin onteloihin. Ultraäänen dynamiikassa - nesteen tilavuus lisäämättä.

Kun otetaan huomioon tilan merkittävä heikkeneminen peritoniitin taustalla, suoliston pareesi bakteeriflooran siirtymisen kanssa, toissijaisen ARDS:n kehittäminen, NYS pienemmällä päästöosuudella, hemodynaaminen epävakaus, Tilaa pidetään sepsiksenä, Septinen sokki. Hemosorptio suoritettiin Cytosorb-kolonnilla, Hemofiltraatio alkoi. Hengitysvajauksen pahenemisen vuoksi potilas siirrettiin mekaaniseen ilmanvaihtoon. 2p / o, ottaen huomioon karbapenemaasien VIM havaitseminen veressä, Antibioottihoidon muutos suoritettiin: Kohteessa Zavicefta 62,5 mg/kg x 3p, AZNAM 90mg/kg/vrk, dekontaminaatiokolistiini 100 t/u/kg/vrk., metronidatsoli 15mg/kg/vrk., Diflucan 12mg/kg/vrk., Zaviceftan ja Aznamin annosta nostetaan edelleen 30% munuaiskorvaushoidon yhteydessä. Anemian korjaamiseksi suoritettiin toistuvia punasoluja sisältävien väliaineiden verensiirtoja.

4 p / vrk, lapsen tila jonkin verran vakiintunut hemodynamiikan normalisoitumisen vuoksi, Vasopressorin tuen annosten pienentäminen, edemaattisen oireyhtymän vähentäminen, Diureesin palauttaminen ilman diureettisia hoitoja. Kuitenkin, SPONin ilmenemismuodot jatkuvat (PÄIVÄÄ, CH, OPP), Kuume. Meneillään olevan a / b-hoidon taustalla tulehdukselliset markkerit vähenevät kohtalaisesti (CRP 224→174 mg/l, PCT 27 ng/ml→18 ng/ml). Verikokeessa säilyy voimakas neutrofiilinen muutos. Neurologisessa tilassa opioidianalgesian taustalla on voimakas masennus (RASS-3 pistettä). Vatsa pysyy tiukkana, jännittyneenä. Alavatsan hyperemia lisääntyy avanteen ympärillä olevilla ihon nekroosialueilla. Laparotomian ommel on johdonmukainen, Reunat ovat nekroottisia. (Kuva 1)

Suolen läpi kulkevan kulun palauttamisen yhteydessä 4 p / o päivästä, troofinen ravitsemus seoksella "Peptamen", jonka tilavuus on enintään 200,0 ml/vrk.

Mutta 4 p / o päivän iltaan mennessä havaitaan suoliston sisällön purkautuminen vasenta viemäriä pitkin. Koska etupuolen vatsan seinämän hyperemia lisääntyy, se leviää reiden sisäpuolelle ja kivespussiin, tämän alueen turvotus ja vakava arkuus - päätettiin suorittaa kirurginen toimenpide. 13.04.2021 relaparotomia suoritettu, vatsaontelon puhtaanapito - kaksi poltinta desinfioitiin: lantiossa ja oikeissa osissa, Laparostomia vasemmalle. (Kuva 2)

Leikkauksen jälkeen lapsen tila pysyi erittäin vakavana. Poika jäi hengityskoneeseen, Jatkuva vasopressori ja inotrooppinen tuki noradrenaliinilla nollaan,3 μg/kg/min, levosimendaani 0,2 μg/kg/min. CVVHDFc "Cytosorb" -menettely toistettiin. Leikkauksen jälkeen - etupuolen vatsan seinämän hyperemian määrä merkittävällä laskulla. Laparotomian haavan ja avanteen kautta poistui suolivuoto, Diureesin määrää ei rikottu. Ohjauksen mukaan ECHO-KG alkaen 14.04.2021 – positiivinen dynamiikka – aurinkosähkö jopa 56 prosentin kasvulla. Levosimendaanin infuusio peruutettiin 15.04.2021.

15.04.2021 tehtiin MSCT-kontrollitutkimus - paiseiden esiintymisestä ei ole tietoja. Suolen perforoinnista avanteeseen ei ole tietoja. Avanteen aspiraatiojärjestelmä on otettu käyttöön, laparotomian haava. Raskaat tappiot jatkuvat. Enteraalista kuormitusta päätettiin jatkaa tilavuudessa enintään 200 ml / vrk Peptamene-maitoseoksella koettimessa.

Kliinisestä stabiloitumisesta huolimatta, lapsella on kuumejaksoja korkeisiin kuumelukuihin asti, laboratoriodiagnostiikan mukaan korkea CRP pysyy jopa 140 mg / l, PCT:n kertyminen jopa 32ng/ml. Kun otetaan huomioon patogeenisen mikroflooran kasvu Enterococcusfaecalis; E.coliL+hemolyyttinen, herkkä meronemille ja kotrimoksatsolille, tietojen puute hankituista karbapenemaaseista veressä 12: sta.04.2021 – Antibioottihoitoa muutettiin Meronem Drip 120 mg/kg/vrk ja Biseptol 36 mg/kg/vrk. Antifungaalisen hoidon muuttaminen cancidasiksi.

Myöhemmin ihonekroosin alue lisääntyi, Laparostomia-alue. 20.04.2021 nekrektomia tehtiin laskimonsisäisessä anestesiassa teho-osastolla, tyhjiöaspiraatio haavasta on muodostettu - tyhjennys enterostomiasta ja avatuista suoliston fisteleistä. Suuri määrä suoliston purkausta lähti imujärjestelmän kautta (jopa 850,0 ml). (Kuva 3)

21.04.2021 lapsi ekstuboitiin ja siirrettiin hengittämään O:n kanssa₂-tuki suurivirtauksisten nenäkanyylien kautta, Virtaus O₂ nousi 45:een,0 l/min. Tällä hetkellä hapen virtaus on 40,0 l/min., kohtalainen sekalainen hengenahdistus jatkuu, rinnan vasemman puoliskon jäljessä hengityksen aikana. Yskää limaa.

22.04 nekrektomia suoritettiin uudelleen teho-osastolla AMN: n alaisuudessa, Suolen fistulien ompelu. Vatsaontelot ja dialyysikatetri poistettiin. Kun pukeutuu 23.04 - suoliston sisältö virtaa runsaasti haavaan;, sauma alkaen 22.04 (suoliston fisteli) varakas, Sen viereen avautui kuitenkin uusi fisteli. Koska verenvuotokomponentti sekoittui lapsen suolistovuotoon, enteraalinen ravitsemus peruutettiin. Tyhjiön imu haavasta suoritetaan jatkuvasti. Enteraalisen tauon ja jatkuvan tyhjiöimun taustalla haavan tila, jolla on merkittävä positiivinen dynamiikka, peitetään rakeilla, Uusia nekroosialueita ei ole, Fistulien limakalvo on vaaleanpunainen, Märkä, Loistava. Tällä hetkellä 4 suoliston fisteliä ja labiaalinen fisteli näkyvät selvästi, Kirurgisesti päällekkäin 08.04.21.

22.04 MSCT: n ja ehokardiografian mukaan - hydroperikardi ilman merkkejä sydämen tamponadista, Dynamiikassa nesteen tilavuus kasvoi. Myös vasemmanpuoleinen hydrothorax tunnistettiin ja vatsassa on edelleen kohtalainen määrä nestettä. Kaikkia näitä merkkejä pidettiin polyserosiitin kulkuna, 26.04 aloitettu pulssihoito Metipredillä 3 mg/kg/vrk. Tulevaisuudessa sydänpussin ultraäänen mukaan neste ei kasvanut. Hemodynamiikka pysyy vakaana.

Kolestaasioireyhtymä on ratkaistu; kovakalvon ikterisyys säilyy, Dynamiikassa laskulla. Hyperbilirubinemia on myös kokonaisbilirubiinin väheneminen 32μmol / l, Suora bilirubiini (jopa 16μmol/l).

Diureesi on riittävä vastaanotetulle nesteelle, joskus tarpeeton. Lisästimulaatio diureeteilla ei vaadi. Edemaattista oireyhtymää ei ole. Proteiini-energiapuutteen ilmiöt ovat edelleen ja todennäköisesti, Sarkopenia.

Tarttuvassa tilassa että 17.05.2021 on positiivinen suuntaus - tulehduksen markkereiden väheneminen, leukosytoosi. Lapsella ei ole kuumetta. Haavan ja vatsaontelon viljelmissä 11.05.2021 polyresistentti Acinetobacterbaumanii havaittu, Klebsiellapneumoniae, monikestävä, Ottaen kuitenkin huomioon positiivisen kliinisen ja laboratoriodynamiikan, lapsi jatkaa a / b-hoitoa Ciploxilla ja metronidatsolilla.

 

17.05.21. Lapsi siirrettiin rintakirurgian osastolle.

Tila on vakava positiivisella dynamiikalla. Ei kuumeinen. Tilan vakavuus johtuu siitä, että etuvatsassa on laaja vika, joka sulkeutuu vähitellen, suuret patologiset menetykset avanneessa ja suoliston fisteleissä ( 3 fisteliä, 1 yksittäinen lateraalinen avanne). (Noin 940 ml päivässä. Lähes täydellinen riippuvuus parenteraalisesta ravitsemuksesta. Hengitys on itsenäistä. Lapsi tietoisuudessa, Ota yhteyttä, suuntautunut aikaan ja tilaan, Aktivoitu (istuu ja nousee seisomaan yksin, kävelee tuen kanssa). Hypotrofinen. Ateria (400 ml:n seos). Vesi 280 ml Kosteat limakalvot, Puhdas. Iho on puhdas. Vatsa ei ole turvonnut, kohtalaisen kivulias tunnustelussa. Tuolia ei ollut.

Paikallisesti: Haava on auki. Pintaa edustavat rakeet, Haavan pinta oli lähes yhtä suuri kuin ihorulla. Avanteen yläpuolelle muodostetaan limakalvo- ja rakeistuskudoksen rulla, joilla epiteelin alueet määritetään. Epiteelivyöhykkeen ympärysmitta pienenee merkittävästi..

Johtopäätös: Johtava kirurginen patologia tilan vakavuudessa on tällä hetkellä haavaprosessi vatsan etuseinämässä, Suolen fistelien ja lateraalisen avanteen esiintyminen, suuret patologiset menetykset. Parenteraalista ravitsemusta on tarkoitus jatkaa, konservatiivinen hoito, kunnes suoliston fistelit paranevat jatkuvasti. Antibakteerinen hoito jatkuu.

21.05.21. Neurologin kuuleminen. Tila on vakava positiivisella dynamiikalla. Kasvot ovat symmetriset levossa liikkuessaan. Silmämunien liikkuminen kokonaan. oppilaat D = S, Reaktio valoon on hyvä. Keskiviivan kieli. Lihaksen sävy vähenee symmetrisesti, Nivelten liikkeet ovat mahdollisia kokonaan. Itse istunut, Stand upin avulla, ottaa muutaman askeleen. Meningeaalisia oireita ei ole. Seurannan aikana ei ilmennyt kohtauksia.

Johtopäätös: Tila leikkauksen jälkeen, vaikea somaattinen tila, nykyinen märkivä nekroottinen prosessi, jossa on vika vatsan etuseinämässä. Asteno-neuroottinen tila. Epilepsian remissio.

Kesäkuusta elokuuhun tehdyn havainnon aikana tila on vakava, vakaa. Tila on vakava positiivisella dynamiikalla. Ei kuumeinen. Tilan vakavuus johtuu siitä, että etuvatsassa on laaja vika, joka sulkeutuu vähitellen ( suuret patologiset menetykset avanneessa ja suoliston fisteleissä ( 6 fisteli, 1 yksittäinen lateraalinen avanne). (päivässä noin 400 - 940 ml. Lähes täydellinen riippuvuus parenteraalisesta ravitsemuksesta. Hengitys on itsenäistä. Lapsi tietoisuudessa, Ota yhteyttä, suuntautunut aikaan ja tilaan, Ruikuttava, reagoi tarkastukseen negatiivisesti, Kiinnostus siihen, mitä tapahtuu, vähenee, Aktivoitu (istuu ja nousee seisomaan yksin, kävelee tuen kanssa). Hypotrofinen. Ateria (Seos: 50 - 400 ml). Vesi 100 - 380 ml Kosteat limakalvot, Puhdas. Iho on puhdas, säännöllisesti esiintyy ihon, skleran ja ihon ekterisyyttä;. Vatsa ei ole turvonnut, kohtalaisen kivulias tunnustelussa. Uloste vähäisinä määrinä on harvinaista (1 kerran viikossa) Kahden viime kuukauden aikana ulostetta ei ole ollut. Mikä liittyy avanteen erottamiseen epiteelin haavan reunoilla. (Kuva 5)

 

17.09.21. Kuukauden kuluessa haava hoidettiin ZHKIM: llä sulattamalla vähitellen 100 ml säiliötä ja levittämällä se haavan koko pinnalle päivän aikana. Havainnon aikana tila, jolla on jonkin verran positiivista dynamiikkaa, tietoisuudessa, kommunikoi muiden kanssa, suorittaa koulutehtäviä. Säännöllisesti matala-asteinen kuume. Modulinin seoksen muodossa oleva enteraalinen kuormitus ei ime täysin 50-500 ml päivässä. Pahoinvointia ja oksentelua esiintyy säännöllisesti. Liha- ja vihannessose 20-30 ml päivässä, Se juodaan suolaliuoksella ja vedellä. Tilan vakavuus johtuu korkeiden suoliston fisteleiden esiintymisestä vatsan etuseinämässä ja suurista patologisista menetyksistä avanneessa ja suoliston fistelissä (päivässä noin 500-1000 ml). hypotrofia, proteiini-energiapuutos. Oikean reisiluun ja suoliluun laskimoiden tromboosi. Lähes täydellinen riippuvuus parenteraalisesta ravitsemuksesta (Kabiven). Hengitys on itsenäistä. Kuivat limakalvot. Iho on puhdas. Vatsa ei ole turvonnut, kohtalaisen kivulias tunnustelussa. Ulostetta ei ollut 2 kuukauteen. Suolaliuosta injektoidaan päivittäin jejunostomiaan, glukoosi, vaseliini, Probiootit. Fyysinen aktiivisuus ei siedä hyvin, nopeasti tyhjentynyt, voi liikkua ilman tukea.

Paikallisesti: Haavan yläosa oli melkein suljettu. Yläosien leveys ja pituus pienenevät merkittävästi ja sitä edustaa arpikudos. . Haavan alaosassa ja keskimmäisessä kolmanneksessa aiemmin muodostetut taskut, Suljettu. Haavan alaosassa on jejunostomia, jonka kautta suolen purkautuminen lähtee. Pinnalle muodostuu 6 fisteliä, joista kaksi on "kaksipiippuisia". Haavan halkaisija on tällä hetkellä 6,0 ks.. Pussipussi on asennettu. (Kuva 6 )

Tulevaisuudessa lapsi leikattiin toistuvasti, Tämän seurauksena laparostomia ja suoliston fistulat suljettiin ja kulku suoliston läpi palautettiin. Lapsi kotiutettiin kotiin vakaassa tilassa.

Päätelmä asuntojen ja kunnallisten palvelujen käytöstä: Haavaprosessin kulun tarkkailu laparostomiassa osoittaa haavan reunojen rakeistumisen ja epiteelin kiihtymisen ja haavan alueen pienenemisen.