Epikrise om brugen af LCD

Barn B 11 år var på thoraxkirurgisk afdeling med 30. 03.21. inden 20.09.21. diagnosticeret med:

KLINISK DIAGNOSE:
Hovedstol:	Gastroøsofageal refluks. Selvklæbende tarmobstruktion i resultatet af gentagne kirurgiske indgreb. Foranstaltning 06.04.2021: Relaparotomi, viscerolyse, Fundoplication, Resektion af Jejunum, pålæggelse af interintestinal anastomose
Komplikationer:	Flere perforeringer af tyndtarmen. Fækal peritonitis. Foranstaltning 08.04.2021: Relaparotomi, Resektion af Jejunum, enterostomi. Sepsis. Septisk chok. SPON ( Luftveje, Hjertefejl, akut nyreskade, leverinsufficiens)Byld i højre sidekanal og bækken. S-m kolestase. Trombose af de ydre og fælles iliac vener til højre med spredning til den ringere vena cava. Polyserosit: hydrothorax på begge sider, hydroperikardium. Virksomhed13.04.2021: Relaparotomi. Rehabilitering af bukhulen. Fremgangsmåde CVVH 08.04.2021 -09.04.2021; 10-12.04.2021; 13-14.04.2021 SYtosorb 08.04.2021; 10-11.04.2021; 13-14.04.2021. Divergens af postoperative suturer. Nekrose af huden på den forreste abdominalvæg. Operation 20.04.2021: Necrektomi. Operation 22.04.2021: Necrektomi; Suturering af tarmfistler, installation Vakuum. Lungebetændelse til højre
Ledsagende	Afslapning af membranens højre kuppel. Tragtformet deformitet af brystet. Symptomatisk epilepsi, remission. Høje tarmfistler. Kort tyktarm syndrom. Protein-energi mangel. Kolestase syndrom. Funktionelle lidelser i mave-tarmkanalen. Membranbrok. Tilstand efter operationen. Gastroøsofageal refluks. Encefalopati af blandet etilogi.

Blodtype O (JEG)Første Rh (-) Negativ Kell (-) negativ fænotype (C)–(c)+(D)–(E)–(e)+

Anamnese af livet: Et barn i neonatalperioden opereres for en venstresidig membranbrok. I n/o-perioden hyppig ARVI. I januar 2016 blev han indlagt i 4 x/o. Undersøgelsen afslørede et tilbagefald af en membranbrok. 13.01.16 Udført operation: Thoracoscopic plastikkirurgi af venstre kuppel i membranen. Var til eksamen i 4 x/o i oktober 2017. Ifølge undersøgelserne blev der påvist moderat kardiainsufficiens.. Catarrhal distal esophagitis. Overfladisk gastritis. Bekræftet gastroøsofageal refluks. Ifølge MSCT – afslapning af membranens højre kuppel. I 2019. barnet blev opereret for selvklæbende tarmobstruktion på bopælen (g. Sochi) Laparotomi udført, Adgeolisis. Reel indlæggelse til elektiv kirurgi.

06.04.2021 udført operation: relaparotomi, viscerolyse, Fundoplication, Resektion af Jejunum, Overlapning af interintestinal anastomose. Afløb af bughulen og lille bækken. Intraoperativt afslørede en udtalt vedhæftningsproces, hvilket krævede total viscerolyse.

Efter operationen blev barnet overført til ICU. Ved indlæggelse er tilstanden alvorlig, på grund af mængden af kirurgisk indgreb, respirationssvigt af blandet genese (ventilation og hypoxemisk), hæmodynamisk ustabilitet, kræver kardiotonisk støtte. Indlagt i respirator. Maven er ikke hævet, blød, smertefuldt ved palpation i området med det postoperative sår, ikke spændt. P/o-bandager er moderat imprægneret med hæmoragisk udledning. Diurese på kateteret. Urin gennemsigtig, lysegul. Ifølge sikkerhedsafløbene, hæmoragisk udledning i moderate mængder.

Inden for 1 p / o dag blev uafhængig vejrtrækning genoprettet, ekstuberet. Hæmodynamik stabiliseret. Henledte opmærksomheden på det udtalte smertsyndrom, kræver multimodal analgesi, episoder af feberfeber op til 38,5C, Narkotika-stoppet.

07.04000 Roskilde C:00 patientens tilstand med negativ dynamik i form af takykardi op til 130 / min, undertrykkelse af bevidstheden, På venstre dræning blev udledningen af tarmudladningen noteret. Givet det kliniske billede af perforering af et hult organ til et barn, efter aftale med Razumovsky A.Yu. og kirurger på vagt, kirurgisk indgreb blev udført i nødstilfælde

08.04.2021: relaparotomi, Resektion af Jejunum, enterostomi. Intraoperativt detekteret perforering i 3 x Jejunum websteder, 2 steder resekteres disse områder, interintestinale anastomoser pålægges. På niveau med den midterste del af jejunum er perforeringsstedet dannet som en labial fistel i venstre iliac-region.

Patient vendte tilbage til ICU. Givet tilstrækkelig spontan vejrtrækning, genoprettelse af bevidstheden, patient ekstuberet om morgenen 08.04.2021.Men efter 1,5 timer efter ekstubation - en stigning i DN, barnet blev overført til nCPAP.På grund af stigningen i hjertesvigt, vasopressor støtte med noradrenalin op til 0,7 μg/kg/min, efterfulgt af infusion af levosimendan (på grund af et fald i LV-emissionsfraktionen til 35%), i doser op til 0,2 μg/kg/min. Ifølge ultralyd - ophobning af væske i pleurhulerne. I dynamikken i ultralyd - mængden af væske uden vækst.

I betragtning af den betydelige forringelse af tilstanden på baggrund af peritonitis, Tarmparese med translokation af bakterieflora, udvikling af sekundær ARDS, OSBS med reduktion af emissionsfraktioner, hæmodynamisk ustabilitet, Tilstand betragtes som sepsis, Septisk chok. Hemosorption blev udført med en Cytosorb-søjle, hemofiltration startede. På grund af forværringen af respirationssvigt blev patienten overført til en ventilator. Ved 2p/o under hensyntagen til påvisning af carbapenemase VIM i blodet, en ændring af antibiotikabehandling blev udført: V/V Zavitsefta 62,5 mg/kg х 3p, AZNam 90mg/kg/dag, dekontaminering-colistin 100t/IE/kg/dag., metronidazol 15mg/kg/dag., diflucan 12 mg/kg/dag., med en yderligere stigning i dosis af Zavicefta og Aznam med 30% i forbindelse med nyresubstitutionsterapi. Gentagne transfusioner af erythrocytholdige medier blev udført for at korrigere anæmi.

Ved 4 p / osotki, barnets tilstand med en vis stabilisering på grund af normalisering af hæmodynamik, reducere doser af vasopressor støtte, reduktion af edematøst syndrom, Restaurering af diurese uden vanddrivende behandling. Dog, manifestationer af SPON fortsætter (DAGE, CH, OPP), Feber. På baggrund af A / B-terapi er der et moderat fald i markører for inflammation (CRP 224→174 mg/l, PCT 27 ng/ml→18 ng/ml). I blodprøven bevares et udtalt neutrofilt skift. I den neurologiske status på baggrund af opioidanalgesi er der en udtalt depression (RASS-3 point). Maven forbliver stram spændt. Der er en stigning i hyperæmi i underlivet med områder med hudnekrose omkring stomien. Laparotomisk sutur er opløsningsmiddel, kanterne er nekrotiske. (Fig. 1)

I forbindelse med genoprettelsen af passagen gennem tarmen blev trofisk ernæring med blandingen "Peptamen" med et maksimalt volumen på 200 startet fra 4 p / o dage.,0 ml/dag.

Men om aftenen den 4 p / o dag er der en udledning af tarmindhold langs venstre dræning. I forbindelse med stigningen i hyperæmi i den forreste abdominalvæg med spredningen til den indre overflade af lår og pungen, hævelse og svær ømhed i dette område - det blev besluttet at udføre kirurgisk indgreb. 13.04.2021 relaparotomi udført, sanitet i bukhulen - to foci er desinficeret: i bækkenet og i højre, venstre laparostomy. (Billede 2)

Efter operationen forblev barnets tilstand ekstremt alvorlig.. Drengen forblev i respirator, fortsat vasopressor og inotrop støtte med noradrenalin op til 0,3 μg/kg/min, Levosimendan 0,2 μg/kg/min. CVVHDFc "Cytosorb" -proceduren blev gentaget. Efter operationen - mængden af hyperæmi i den forreste abdominalvæg med et signifikant fald. På det laparotomiske sår og stomi afgik tarmudladningen., der var ingen overtrædelse af diuresehastigheden. Ifølge kontrollen ECHO-KG fra 14.04.2021 – positiv dynamik – FV med en stigning til 56%. Levosimendan infusion annulleret 15.04.2021.

15.04.2021 Der blev udført en kontrol MSCT-undersøgelse - der er ingen data for tilstedeværelsen af abscesser. Der er ingen data for perforering af tarmen til stomien. Der er etableret et aspirationssystem lavet af stomi, Laparatotomisk sår. Der er fortsat store tab. Det blev besluttet at genoptage den enterale belastning i mængden op til 200 ml / dag med mælkeblandingen "Peptamen" i sonden.

Trods klinisk stabilisering, barnet bevarer episoder med feber til højt febertal ifølge laboratoriediagnostik, høj CRP forbliver op til 140 mg / l, PCT stiger til 32ng / ml. I betragtning af væksten af patogen mikroflora af Enterococcusfaecalis; E. coliL+hæmolytisk, følsom over for meroneme og cotrimoxazol, mangel på data om erhvervede carbapenemaser i blodet fra 12.04.2021 - ændringen af antibiotikabehandling til meronem dryp 120 mg / kg / dag og biseptol 36 mg / kg / dag blev udført. Ændring af svampedræbende terapi til cansidas.

I fremtiden blev der noteret en stigning i hudnekroseområdet., område af laparostomy. 20.04.2021 Necrektomi udført under intravenøs anæstesi under ICU-betingelser, vakuum aspiration fra såret er etableret - dræning fra enterostomi og åbnede tarmfistler. En stor mængde tarmudladning afgik gennem aspirationssystemet (op til 850,0 ml). (Fig. 3)

21.0Den 4.2021 blev barnet ekstuberet og trukket vejret fra O₂-Støtte gennem højstrøms næsekanyler, Flow om₂ øget til 45,0 l/min. I øjeblikket er iltstrømmen 40,0 l/min., moderat blandet åndenød fortsætter, forsinkelse af venstre halvdel af brystet, når du trækker vejret. Hoster slim op.

22.04 Under betingelserne for ICU under AMN blev necrektomi gentagne gange udført., Suturering af tarmfistler. Afløb fra maven og dialysekateter blev fjernet. Med dressing 23.04 - tarmindhold strømmer rigeligt ind i såret, søm fra 22.04 (tarmfistel) er velhavende, En ny fistel åbnede sig dog ved siden af ham.. På grund af blandingen af den hæmoragiske komponent i det intestinale udskrevne barn blev enteral ernæring annulleret.. Vakuum aspiration fra såret udføres konstant. På baggrund af enteral pause og konstant vakuumaspiration er sårtilstanden med signifikant positiv dynamik dækket af granuleringer, Der er ingen nye områder af nekrose, lyserød fistel slimhinde, Våd, Brillant. I øjeblikket er 4 tarmfistler og en labial fistel tydeligt visualiseret., kirurgisk anvendt 08.04.21.

22.04 ifølge MSCT og EchoCARDI - hydroperikardium uden tegn på hjertetamponade, I dynamik steg væskens volumen. Venstresidet hydrothorax blev også påvist, og en moderat mængde væske i bukhulen bemærkes stadig.. Alle disse tegn blev betragtet som forløbet af polyserositis., 26.04 startede pulsbehandling med Metipred 3 mg / kg / dag. I fremtiden steg væsken ifølge perikardiets ultralyd. Hæmodynamikken forbliver stabil.

Der er en opløsning af kolestase syndrom; forbliver icteric sclera, i dynamik med et fald. Hyperbilirubinæmi også med et fald i total bilirubin på 32μmol/l, direkte bilirubin (op til 16μmol/l).

Diurese er tilstrækkelig til den resulterende væske, nogle gange overflødige. Yderligere stimulering med diuretika kræver ikke. Der er ikke noget edematøst syndrom. Der er fænomener af protein-energi mangel og sandsynligvis, sarkopeni.

I smitsom status til 17.05.2021 er der en positiv tendens - et fald i markører for betændelse, leukocytose. Barnet har ikke feber. I kulturer fra sår og bughule med 11.05.2021 påvist multiresistent Acinetobacterbaumanii, Klebsiellapneumoniae, poly-resistent, i betragtning af den positive kliniske og laboratoriemæssige dynamik, barnet fortsætter a/b-behandling med Ciplox og Metronidazol.

 

Pulselli R.M og Tiezzi E 2009 Ecol.05.21. Barnet blev overført til Thoraxkirurgisk Afdeling.

Tilstanden er alvorlig med positiv dynamik. Er ikke feberagtig. Sværhedsgraden af tilstanden skyldes tilstedeværelsen af en omfattende defekt i den forreste abdominal., som gradvist lukker, store patologiske tab på stomien og tarmfistler ( 3 fistler, 1 stomi, én side). (pr. dag ca. 940 ml. Næsten fuldstændig afhængighed af parenteral ernæring. Trækker vejret uafhængigt. Et barn i bevidsthed, kontaktperson, orienteret i tid og rum, Aktiveret (sidder og rejser sig op på egen hånd, Gåture med støtte). Hypotrofisk. Måltid (blanding 400 ml). Vand 280 ml Slimfugtigt, Ren. Ren hud. Maven er ikke hævet, moderat smertefuldt ved palpation. Stolen var ikke.

Lokalt: såret er åbent. Overfladen er repræsenteret af granuleringer, sårets overflade var næsten lig med hudrullen. Over stomierne dannes en rulle slim- og granuleringsvæv, på hvilke epiteliseringsområderne bestemmes. Omkredsen af epiteliseringszonen reduceres signifikant..

Konklusion: Den førende kirurgiske patologi i sværhedsgraden af tilstanden er i øjeblikket sårprocessen på den forreste abdominalvæg, Tilstedeværelsen af tarmfistler og lateral stomi, store patologiske tab. Det er planlagt at fortsætte parenteral ernæring, konservativ behandling indtil vedvarende heling af tarmfistler. Antibakteriel terapi fortsætter.

21.05.21. Konsultation med en neurolog. Tilstanden er alvorlig med positiv dynamik. Ansigtet er symmetrisk i hvile, når det bevæger sig. Bevægelse af øjenkuglerne fuldt ud. Elever D=S, Svar på lys er godt. Midterlinje sprog. Muskeltonus reduceres symmetrisk, Bevægelser i leddene er mulige fuldt ud. Selvtilknyttet, ved hjælp af rejser sig, tager flere skridt. Der er ingen meningeal symptomer. Der var ingen anfald under observationen.

Konklusion: Tilstand efter operationen, alvorlig somatisk tilstand, nuværende purulent nekrotisk proces med en defekt i den forreste abdominalvæg. Astheno-neurotisk tilstand. Epilepsi remission.

I observationsperioden fra juni til august er tilstanden alvorlig stabil. Tilstanden er alvorlig med positiv dynamik. Er ikke feberagtig. Sværhedsgraden af tilstanden skyldes tilstedeværelsen af en omfattende defekt i den forreste abdominal., som gradvist lukker ( store patologiske tab på stomien og tarmfistler ( 6 fistler, 1 stomi, én side). (pr. dag fra ca. 400 til 940 ml. Næsten fuldstændig afhængighed af parenteral ernæring. Trækker vejret uafhængigt. Et barn i bevidsthed, kontaktperson, orienteret i tid og rum, Plaksiv, reagerer negativt på inspektion, Interessen for, hvad der sker, reduceres, Aktiveret (sidder og rejser sig op på egen hånd, Gåture med støtte). Hypotrofisk. Måltid (blanding fra 50 til 400 ml). Vand fra 100 til 380 ml Slimfugtig, Ren. Ren hud, periodisk er der ektericitet af huden sclera og hud. Maven er ikke hævet, moderat smertefuldt ved palpation. Afføring i sparsomme mængder sjældent (1 gang om ugen) der har ikke været nogen afføring i de sidste to måneder. Hvad er forbundet med adskillelsen af stomien ved kanterne af epitelialiseringssåret. (Billede 5)

 

Pulselli R.M og Tiezzi E 2009 Ecol.09.21. I en måned blev såret behandlet med ZHKM ved gradvist at afrimme 100 ml af beholderen og påføre hele sårets overflade i løbet af dagen.. Under observation er tilstanden med en vis positiv dynamik, i bevidsthed, kommunikerer med andre, udfører skoleopgaver. Periodisk subfebril feber. Enteral belastning i form af en blanding Modulin absorberer ikke fuldt ud 50-500 ml om dagen. Periodisk er der kvalme og opkastning. Kød og grøntsagspuré 20-30 ml pr. Dag, loddet med saltvand og vand. Sværhedsgraden af tilstanden skyldes tilstedeværelsen af høje tarmfistler på den forreste abdominalvæg med store patologiske tab på stomien og tarmfistelen. (pr. dag ca. 500 -1000 ml). Hypotrofi, protein-energi mangel. Trombose af højre lårben og iliac vene. Næsten fuldstændig afhængighed af parenteral ernæring (Kabiven). Trækker vejret uafhængigt. Tørre slimhinder. Ren hud. Maven er ikke hævet, moderat smertefuldt ved palpation. Der var ingen stol i 2 måneder.. Saltopløsning injiceres dagligt i eyonostomien, glukose, vaselin med petroleum, Probiotika. Fysisk aktivitet tåler ikke godt, hurtigt udtømt, kan bevæge sig uden støtte.

Lokalt: den øverste del af såret er næsten lukket. bredden og længden i de øverste sektioner reduceres betydeligt og er repræsenteret af arvæv. . I den nederste del af såret og i den midterste tredjedel dannede tidligere dannede lommer, Lukket. I den nederste del af såret er et jejunostom, hvorpå tarmudladningen afgår. 6 fistler dannet på overfladen, hvoraf to er af typen "dobbeltløb". Sårets diameter er i øjeblikket 6,0 Se. Kalormodtager installeret. (Fig. 6 )

I fremtiden opereres barnet gentagne gange., Som følge heraf blev laporostomien og tarmfistlerne lukket, og passagen gennem tarmen blev genoprettet. Barnet blev udskrevet hjem i stabil tilstand.

Konklusion om brugen af LCD: Observation af sårprocessens forløb i laporostomien viser en acceleration af granulering og epitelisering af sårets kanter og en reduktion i sårområdet.