Эпикриз по применению ЖКИМ
Ребенок Б 11 лет находился в отделении торакальной хирургии с 30. 03.21. по 20.09.21. с диагнозом:
| КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: | |
| Основной: | Желудочно-пищеводный рефлюкс. Спаечная кишечная непроходимость в исходе неоднократных оперативных вмешательств. Операция 06.04.2021: Релапаротомия, висцеролиз, фундопликация, резекция тощей кишки, наложение межкишечного анастомоза |
| Осложнения: | Множественные перфорации тонкой кишки. Каловый перитонит. Операция 08.04.2021: Релапаротомия, резекция тощей кишки, энтеростомия. Сепсис. Септический шок. СПОН ( дыхательная, сердечная недостаточность, острое почечное повреждение, печеночная недостаточность).Абсцесс в правом латеральном канале и малом тазу. С-м холестаза. Тромбоз наружной и общей подвздошной вен справа с распространением в нижнюю полую вену. Полисерозит: гидроторакс с обеих сторон, гидроперикард. Операция13.04.2021: Релапаротомия. Санация брюшной полости. Процедура СVVH 08.04.2021 -09.04.2021; 10-12.04.2021; 13-14.04.2021 Сytosorb 08.04.2021; 10-11.04.2021; 13-14.04.2021. Расхождение послеоперационных швов. Некроз кожи передней брюшной стенки. Операция 20.04.2021: некрэктомия. Операция 22.04.2021: некрэктомия; ушивание кишечных свищей, установка Vacuum. Пневмония справа |
| Сопутствующий | Релаксация правого купола диафрагмы. Воронкообразная деформация грудной клетки. Симптоматическая эпилепсия, ремиссия. Высокие кишечные свищи. Синдром короткой кишки. Белковоэнергетическая недостаточность. Синдром холестаза. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта. Диафрагмальная грыжа. Состояние после операции. Желудочно-пищеводный рефлюкс. Энцефалопатия смешанной этилогии. |
Группа крови O (I)первая Rh (-) отрицательный Kell (-) отрицательный Фенотип C–c+D–E–e+
Анамнез жизни: ребенок в периоде новорожденности оперирован по поводу левосторонней диафрагмальной грыжи. В п/о периоде частые ОРВИ. В январе 2016 госпитализирован в 4 х/о. При обследовании выявлен рецидив диафрагмальной грыжи. 13.01.16 выполнена операция: Торакоскопическая пластика левого купола диафрагмы. Находился на обследовании в 4 х/о в октябре 2017. По данным обследований выявлена умеренная недостаточность кардии. Катаральный дистальный эзофагит. Поверхностный гастрит. Подтвержден желудочно-пищеводный рефлюкс. По данным МСКТ – релаксация правого купола диафрагмы. В 2019г. ребенок оперирован по поводу спаечной кишечной непроходимости по месту жительства (г. Сочи) Выполнена лапаротомия, адгеолизис. Настоящая госпитализация для проведения планового оперативного вмешательства.
06.04.2021 выполнена операция: релапаротомия, висцеролиз, фундопликация, резекция тощей кишки, наложение межкишечногоанастомоза. Дренирование брюшной полости и малого таза. Интраоперационно выявлен выраженный спаечный процесс, что потребовало проведения тотального висцеролиза.
После операции ребенок переведен в ОРИТ. При поступлении состояние тяжелое, обусловленное объемом оперативного вмешательства, дыхательной недостаточностью смешанного генеза (вентиляционная и гипоксемическая), нестабильностью гемодинамики, требующей проведения кардиотонической поддержки. Поступил на ИВЛ. Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в области послеоперационной раны, не напряжен. П/о повязки умеренно пропитаны геморрагическим отделяемым. Диурез по катетеру. Моча прозрачная, светло-желтая. По страховочным дренажам геморрагическое отделяемое в умеренном количестве.
В течение 1 п/о суток восстановлено самостоятельное дыхание, экстубирован. Гемодинамика стабилизирована. Обращали на себя внимание выраженный болевой синдром, требующий мультимодальной анальгезии, эпизоды фебрильной лихорадки до 38,5С, купируемые медикаментозно.
07.04около 23:00 состояние пациента с отрицательной динамикой в виде тахикардии до 130/мин, угнетения сознания, по левому дренажу отмечено отхождение кишечного отделяемого. Учитывая клиническую картину перфорации полого органа ребенку, по согласованию с Разумовским А.Ю. и дежурными хирургами, в экстренном порядке выполнено оперативное вмешательство
08.04.2021: релапаротомия, резекция тощей кишки, энтеростомия. Интраоперационно выявлена перфорация в 3 х местах тощей кишки, в 2х местах данные участки резецированы, наложены межкишечные анастомозы. На уровне средней части тощей кишки участок перфорации сформирован в виде губовидного свища в левой подвздошной области.
Пациент возвращен в ОРИТ. Учитывая адекватное спонтанное дыхание, восстановление сознания, пациент экстубирован на утро 08.04.2021.Но спустя 1,5 часа после экстубации – нарастание ДН, ребенок был переведен на nCPAP.В связи с нарастанием сердечной недостаточности начата была вазопрессорная поддержка норадреналином до 0,7 мкг/кг/мин, с последующим присоединением инфузии левосимендана (в связи со снижением фракции выброса ЛЖ до 35%), в дозе до 0,2 мкг/кг/мин. По данным УЗИ – скопление жидкости в плевральных полостях. В динамике по УЗИ – объем жидкости без нарастания.
Учитывая значительное ухудшение состоянияна фоне перитонита, пареза кишечника с транслокацией бактериальной флоры, развитием вторичного ОРДС, ОССН со снижением фракции выброса, гемодинамической нестабильностью, состояние расценено как сепсис, септический шок. Проведена гемосорбция колонкой Cytosorb, начата гемофильтрация. В связи с усугублением дыхательной недостаточности пациент переведен на ИВЛ. На 2п/о с учетом выявления карбапенемазVIMв крови, проведена смена антибактериальной терапии: в/в завицефта 62,5 мг/кг х 3р, азнам 90мг/кг/сут, деконтаминация-колистин 100т/ЕД/кг/сут., метронидазол 15мг/кг/сут., дифлюкан 12мг/кг/сут., с дальнейшим увеличением дозы Завицефты и Азнама на 30% в связи с проведением заместительной почечной терапии. Проводились повторные трансфузии эритроцитсодержащих сред с целью коррекции анемии.
К 4 п/осуткам состояние ребенка с некоторой стабилизацией за счет нормализации гемодинамики, снижения доз вазопрессорной поддержки, уменьшения отечного синдрома, восстановления диуреза без диуретической терапии. Тем не менее, сохраняются проявления СПОН (ДН, СН, ОПП), лихорадка. На фоне проводимой а/б терапии отмечается умеренное снижение маркеров воспаления (СРБ 224→174 мг/л, ПКТ 27 нг/мл→18 нг/мл). В анализе крови сохраняется выраженный нейтрофильный сдвиг. В неврологическом статусе на фоне опиоидной аналгезии отмечается выраженное угнетение (RASS-3 балла). Живот остается плотным напряженным. Отмечается нарастание гиперемии в области нижней части живота с участками некроза кожных покровов вокруг стомы. Лапаротомный шов состоятелен, края некротизированы. (Рис.1)
В связи с восстановлением пассажа по кишечнику с 4 п/о суток начато трофическое питание смесью «Пептамен» максимальным объемом 200,0 мл/сут.
Но к вечеру 4 п/о суток отмечается отхождение кишечного содержимого по левому дренажу. В связи с нарастанием гиперемии передней брюшной стенки с распространением на внутреннюю поверхность бедер и мошонку, отечностью и выраженной болезненностью данного участка – было принято решение о проведении оперативного вмешательства. 13.04.2021 выполнена релапаротомия, санация брюшной полости – санированы два очага: в малом тазу и в правых отделах, оставлена лапаростома. (Рис 2)
После оперативного вмешательства состояние ребенка оставалось крайне тяжелым. Мальчик оставался на ИВЛ, продолжена вазопрессорная и инотропная поддержка норадреналином до 0,3 мкг/кг/мин, левосименданом 0,2 мкг/кг/мин. Повторно проведена процедура СVVHDFc «Cytosorb». После оперативного вмешательства – объем гиперемии передней брюшной стенки со значительным уменьшением. По лапаротомной ране и стоме отходило кишечное отделяемое, нарушения темпов диуреза не было. По данным контрольного ЭХО-КГ от 14.04.2021 – положительная динамика – ФВ с нарастанием до 56%. Инфузия левосимендана отменена 15.04.2021.
15.04.2021 выполнено контрольное МСКТ исследование – данных за наличие абсцессов нет. Данных за перфорацию участка кишки до стомы нет. Налажена аспирационная система из стомы, лапаротомной раны. Сохраняются большие потери. Принято решение о возобновлении энтеральной нагрузки в объеме до 200 мл/сут молочной смесью «Пептамен» в зонд.
Несмотря на клиническую стабилизацию, у ребенка сохраняются эпизоды лихорадки до высоких фебрильных цифр по данным лабораторной диагностики сохраняется высокий СРБ до 140 мг/л, нарастание PCTдо 32нг/мл. Учитывая рост патогенной микрофлоры Enterococcusfaecalis; E.coliL+гемолитическая, чувствительных к меронему и ко-тримоксазолу, отсутствие данных о приобретенных карбапенемазах в крови от 12.04.2021 – выполнена смена антибактериальной терапии на меронем капельно 120 мг/кг/сут и бисептол 36 мг/кг/сут. Смена противогрибковой терапии на кансидас.
В дальнейшем отмечалось увеличение участка некроза кожи, площади лапаростомы. 20.04.2021 в условиях ОРИТ под внутривенной анестезией выполнена некрэктомия, налажена вакуум-аспирация из раны – дренирование из энтеростомы и открывшихся кишечных свищей. По аспирационной системе отходило большое количество кишечного отделяемого (до 850,0 мл). (Рис.3)
21.04.2021 ребенок был экстубирован и переведен на дыхание с О2-поддержкой через высокопоточные носовые канюли, поток О2 увеличивался до 45,0 л/мин. На данный момент поток кислорода 40,0 л/мин., сохраняется умеренная смешанная одышка, отставание левой половины грудной клетки при дыхании. Мокроту откашливает.
22.04 в условиях ОРИТ под АМН повторно выполнена некрэктомия, ушивание кишечных свищей. Дренажи из брюшной полости и диализный катетер были удалены. При перевязке 23.04 – в рану обильно вытекает кишечное содержимое, шов от 22.04 (кишечный свищ) состоятелен, однако рядом с ним открылся новый свищ. В связи с примесью геморрагического компонента в кишечном отделяемом ребенку было отменено энтеральное питание. Постоянно проводится вакуум-аспирация из раны. На фоне энтеральной паузы и постоянной вакуум-аспирации состояние раны со значительной положительной динамикой – покрывается грануляциями, новых участков некроза нет, слизистая оболочка свищей розовая, влажная, блестящая. На данный момент отчетливо визуализируются 4 кишечных свища и губовидный свищ, наложенный хирургически 08.04.21.
22.04 по данным МСКТ и ЭхоКГ – гидроперикард без признаков тампонады сердца, в динамике объем жидкости нарастал. Также был выявлен левосторонний гидроторакс и по-прежнему отмечается умеренное количество жидкости в брюшной полости. Все эти признаки были расценены как течение полисерозита, 26.04 начата пульс-терапия Метипредом 3 мг/кг/сут. В дальнейшем по УЗИ перикарда жидкость на нарастала. Гемодинамика остается стабильной.
Отмечается разрешение синдрома холестаза; остается иктеричность склер, в динамике со снижением. Гипербилирубинемия тоже со снижением-общий билирубин 32мкмоль/л, прямой билирубин (до 16мкмоль/л).
Диурез адекватен получаемой жидкости, иногда избыточный. Дополнительной стимуляции диуретиками не требует. Отечного синдрома нет. Остаются явления белково-энергетической недостаточности и вероятно, саркопении.
В инфекционном статусе к 17.05.2021 отмечается положительная динамика – снижение маркеров воспаления, лейкоцитоза. Ребенок не лихорадит. В посевах из раны и брюшной полости с 11.05.2021 выявляется полирезистентные Acinetobacterbaumanii, Klebsiellapneumoniae, полирезистентная, однако учитывая положительную клиническую и лабораторную динамику, ребенку продолжается а/б терапия Циплоксом и Метронидазолом.
17.05.21. Ребенок переведен в отделение торакальной хирургии.
Состояние тяжелое с положительной динамикой. Не лихорадит. Тяжесть состояния обусловлена наличием обширного дефекта передней брюшной, который постепенно закрывается, большими патологическими потерями по стоме и кишечным свищам ( 3 свища, 1 одна боковая стома). (за сутки примерно 940 мл. Практически полная зависимость от парентерального питания. Дыхание самостоятельное. Ребенок в сознании, контактен, ориентирован во времени и пространстве, активизирован (сидит и самостоятельно встает, ходит с опорой). Гипотрофичен. Еда (смесь 400 мл). Вода 280 мл Слизистые влажные, чистые. Кожные покровы чистые. Живот не вздут, умеренно болезненный при пальпации. Стул не был.
Местно: рана ведется открыто. Поверхность представлена грануляциями, поверхность раны практически сравнялась с кожным валиком. Над стомами образуется валик из слизистой и грануляционной ткани, на которой определяются участки эпителизации. Окружность зоны эпителизации значительно сокращается..
Заключение: ведущей хирургичской патологией в тяжести состояния в настоящее время является раневой процесс на передней брюшной стенке, наличие кишечных свищей и боковой стомы, большие патологические потери. Планируется продолжить парентеральное питание, консервативное лечение до стойкого заживления кишечных свищей. Антибактерильную терапию продолжить.
21.05.21. Консультация невролога. Состояние тяжелое с положительной динамикой. Лицо симметрично в покое при движении. Движение глазных яблок в полном объеме. Зрачки Д=S, реакция на свет хорошая. Язык по средней линии. Тонус мышц симметрично снижен, движения в суставах возможны в полном объеме. Самостоятельно присазивается, при помощи встает, делает несколько шагов. Менингиальной симптоматики нет. Судорог за время наблюдения не было.
Заключение: Состояние после оперативного вмешательства, тяжелое соматическое состояние, текущий гнойно некротический процесс с дефектом передней брюшной стенки. Астено-невротическое состояние. Эпилепсия ремиссия.
За время наблюдения с июня по август состояние тяжелое стабильное. Состояние тяжелое с положительной динамикой. Не лихорадит. Тяжесть состояния обусловлена наличием обширного дефекта передней брюшной, который постепенно закрывается ( большими патологическими потерями по стоме и кишечным свищам ( 6 свищй, 1 одна боковая стома). (за сутки примерно от 400 до 940 мл. Практически полная зависимость от парентерального питания. Дыхание самостоятельное. Ребенок в сознании, контактен, ориентирован во времени и пространстве, плаксив, на осмотр реагирует негативно, интерес к происходящему снижен, активизирован (сидит и самостоятельно встает, ходит с опорой). Гипотрофичен. Еда (смесь от 50 до 400 мл). Вода от 100 до 380 мл Слизистые влажные, чистые. Кожные покровы чистые, периодически возникает эктеричность кожных склер и кожных покровов. Живот не вздут, умеренно болезненный при пальпации. Стул в скудном количестве редко (1 раз в неделю) за последние два месяца стула не было. Что связано с разобщением стом краями эпителизирующей раны. (Рис 5)
17.09.21. В течение месяца рана обрабатывалась ЖКИМ путем постепенного размораживания 100 мл емкости и нанесение на всю поверхность раны в течение дня. За время наблюдения состояние с некоторой положительной динамикой, в сознании, общается с окружающими, выполняет школьные задания. Периодически субфебрильно лихорадит. Энтеральную нагрузку в виде смеси Модулен полностью не усваивает 50-500 мл в сутки. Периодически возникает тошнота и рвота. Мясное и овощное пюре 20-30 мл в сутки, выпаивается физраствором и водой. Тяжесть состояния обусловлена наличием высоких кишечных свищей на передней брюшной стенке с большими патологическими потерями по стоме и кишечному свищу (за сутки примерно 500 -1000 мл). Гипотрофией, белково-энергетической недостаточностью. Тромбозом правой бедренной и подвздошной вены. Практически полная зависимость от парентерального питания (кабивен). Дыхание самостоятельное. Слизистые сухие. Кожные покровы чистые. Живот не вздут, умеренно болезненный при пальпации. Стула не было в течении 2 месяцев. В еюностому ежедневно вводятся физраствор, глюкоза, вазелиновое масло, пробиотики. Физическую нагрузку переносит плохо, быстро истощается, может передвигаться без поддержки.
Местно: верхняя часть раны практически закрылась. ширина и длина в верхних отделах значительно сократилась и представлена рубцовой тканью. . В нижнем отделе раны и в средней трети сформированые ранее карманы, закрыты. В нижнем отделе раны находится еюностома, по которой отходит кишечное отделяемое. На поверхности сформированы 6 свищей, два из которых по типу «двустволки». Диаметр раны в настоящее время составляет 6,0 см. установлен калоприемник. (Рис.6 )
В дальнейшем ребенок неоднократно оперирован, в результате чего была закрыта лапоростома и кишечные свищи и восстановлен пассаж по кишечнику. Ребенок выписан домой в стабильном состоянии.
Заключение по применению ЖКИМ: наблюдение за течением раневого процесса в лапоростоме показывает ускорение грануляции и эпителизации краев раны и сокращением площади раны.
