Recenzja nr 2a7b5g8v6a637b

Epicrisis na temat korzystania z LCD

Dziecko B w wieku 11 lat było na oddziale chirurgii klatki piersiowej z 30. 03.21. przez 20.09.21. zdiagnozowano:

DIAGNOZA KLINICZNA:
Główny: Refluks żołądkowo-przełykowy. Samoprzylepna niedrożność jelit w wyniku powtarzających się interwencji chirurgicznych. Operacja 06.04.2021: Relaparotomia, wiersceroliza, fundoplikacja, resekcja jelita czczego, nałożenie zespolenia międzyjelitowego
Powikłań: Wielokrotne perforacje jelita cienkiego. Zapalenie otrzewnej kału. Operacja 08.04.2021: Relaparotomia, resekcja jelita czczego, enterostomia. Posocznica. Wstrząs septyczny. SPON ( Oddechowy, Niewydolność serca, ostre uszkodzenie nerek, niewydolność wątroby)Ropień w prawym kanale bocznym i miednicy. Cholestaza S-m. Zakrzepica zewnętrznych i wspólnych żył biodrowych po prawej stronie z rozprzestrzenianiem się do żyły głównej dolnej. Poliserozyt: hydrothorax po obu stronach, hydropericardium. Operacja13.04.2021: Relaparotomia. Rehabilitacja jamy brzusznej. Procedura CVVH 08.04.2021 -09.04.2021; 10-12.04.2021; 13-14.04.2021 Sytosorb 08.04.2021; 10-11.04.2021; 13-14.04.2021. Rozbieżność szwów pooperacyjnych. Martwica skóry przedniej ściany brzucha. Operacja 20.04.2021: nekrektomia. Operacja 22.04.2021: nekrektomia; szycie przetok jelitowych, instalacja Próżnia. Zapalenie płuc po prawej stronie
Jednoczesne stosowanie Rozluźnienie prawej kopuły membrany. Deformacja klatki piersiowej w kształcie lejka. Objawowa padaczka, odpuszczenie. Wysokie przetoki jelitowe. Zespół krótkiego jelita. Niedobór białkowo-energetyczny. Zespół cholestazy. Zaburzenia czynnościowe przewodu żołądkowo-jelitowego. Przepuklina przeponowa. Stan po zabiegu. Refluks żołądkowo-przełykowy. Encefalopatia o mieszanej etylogii.

Grupa krwi O (JA)Pierwszy Rh (-) Minus Kell (-) fenotyp ujemny (C)(c)+(D)(E)(e)+

Wywiad życia: dziecko w okresie noworodkowym jest operowane z powodu lewostronnej przepukliny przeponowej. W okresie n/o częste ARVI. W styczniu 2016 roku trafił do szpitala w 4 x/o. Badanie wykazało nawrót przepukliny przeponowej. 13.01.16 wykonana operacja: Torakoskopowa chirurgia plastyczna lewej kopuły przepony. Był na egzaminie w 4 x/o w październiku 2017. Zgodnie z badaniami wykryto umiarkowaną niewydolność kardii.. Nieżytowe dystalne zapalenie przełyku. Powierzchowne zapalenie błony śluzowej żołądka. Potwierdzony refluks żołądkowo-przełykowy. Według MSCT – rozluźnienie prawej kopuły przepony. W 2019 roku. dziecko było operowane z powodu samoprzylepnej niedrożności jelit w miejscu zamieszkania (g. Soczi) Laparotomia wykonana, adgeoliza. Prawdziwa hospitalizacja w celu planowej operacji.

06.04.2021 operacja wykonana: relaparotomia, wiersceroliza, fundoplikacja, resekcja jelita czczego, nakładanie się zespolenia międzyjelitowego. Drenaż jamy brzusznej i miednicy małej. Śródoperacyjnie ujawniono wyraźny proces adhezji, który wymagał całkowitej wiercerolizy.

Po operacji dziecko zostało przeniesione na OIOM. Po przyjęciu stan jest poważny, ze względu na objętość interwencji chirurgicznej, niewydolność oddechowa o mieszanej genezie (wentylacja i hipoksemia), niestabilność hemodynamiczna, wymagające wsparcia kardiotonicznego. Dopuszczony na respiratorze. Żołądek nie jest spuchnięty, miękki, bolesne podczas badania palpacyjnego w okolicy rany pooperacyjnej, nie napięty. Opatrunki P/o są umiarkowanie impregnowane wydzieliną krwotoczną. Diureza na cewniku. Mocz przezroczysty, jasnożółty. Zgodnie z drenażami bezpieczeństwa, krwotoczne wydzielanie w umiarkowanych ilościach.

W ciągu 1 dnia p/o przywrócono samodzielne oddychanie, ekstubowane. Hemodynamika ustabilizowana. Zwróć uwagę na wyraźny zespół bólowy, wymagające analgezji multimodalnej, epizody gorączki gorączkowej do 38,5C, odstawienie narkotyków.

07.04col. 23:00 stan pacjenta z ujemną dynamiką w postaci tachykardii do 130 / min, ucisk świadomości, na lewym drenażu odnotowano wydzielinę jelitową. Biorąc pod uwagę obraz kliniczny perforacji pustego narządu u dziecka, w porozumieniu z Razumovsky A.Yu. i chirurdzy na służbie, interwencja chirurgiczna została przeprowadzona w nagłych wypadkach

08.04.2021: relaparotomia, resekcja jelita czczego, enterostomia. Perforacja wykryta śródoperacyjnie w 3 x miejsca jelita czczego, w 2 miejscach obszary te są resekcyjne, nakłada się zespolenia międzyjelitowe. Na poziomie środkowej części jelita czczego miejsce perforacji powstaje jako przetoka wargowa w lewym obszarze biodrowym.

Pacjent wrócił na OIOM. Zapewnienie odpowiedniego spontanicznego oddychania, przywrócenie świadomości, pacjent ekstubowany rano 08.04.2021.Ale po 1,5 godzin po ekstubacji - wzrost DN, dziecko zostało przeniesione do nCPAP.Ze względu na wzrost niewydolności serca, wsparcie wazopresorowe noradrenaliną do 0,7 μg/kg/min, a następnie infuzja lewosimendanu (ze względu na zmniejszenie frakcji emisji LV do 35%), w dawkach do 0,2 μg/kg/min. Według ULTRADŹWIĘKÓW - nagromadzenie płynu w jamach opłucnej. W dynamice ultradźwięków - objętość płynu bez wzrostu.

Biorąc pod uwagę znaczne pogorszenie stanu na tle zapalenia otrzewnej, niedowład jelitowy z translokacją flory bakteryjnej, rozwój wtórnego ARDS, OSBS z redukcją frakcji emisyjnej, niestabilność hemodynamiczna, stan uważany za sepsę, Wstrząs septyczny. Hemosorpcję przeprowadzono za pomocą kolumny Cytosorb, rozpoczęto hemofiltrację. Z powodu nasilenia niewydolności oddechowej pacjent został przeniesiony do respiratora. Przy 2p/o, biorąc pod uwagę wykrywanie karbapenemazy VIM we krwi, przeprowadzono zmianę antybiotykoterapii: v/v zavitsefta 62,5 mg/kg х 3p, AZNam 90 mg/kg mc./dobę, odkażanie-kolistyna 100t/j.m./kg mc./dobę., metronidazol 15 mg/kg mc./dobę., diflukan 12 mg/kg mc./dobę., z dalszym zwiększeniem dawki produktów Zavicefta i Aznam o 30% w związku z leczeniem nerkozastępczym. Przeprowadzono wielokrotne transfuzje mediów zawierających erytrocyty w celu skorygowania niedokrwistości.

Przez 4 p / osotki, stan dziecka z pewną stabilizacją dzięki normalizacji hemodynamiki, zmniejszenie dawek wspomagania wazopresora, zmniejszenie zespołu obrzękowego, przywrócenie diurezy bez leczenia moczopędnego. Jednak,, utrzymują się objawy SPON (Dni, Ch, Opp), Gorączka. Na tle terapii A / B występuje umiarkowany spadek markerów stanu zapalnego (CRP 224→174 mg/l, PCT 27 ng/ml→18 ng/ml). W badaniu krwi zachowuje się wyraźne przesunięcie neutrofilowe. W stanie neurologicznym na tle analgezji opioidowej występuje wyraźna depresja (RASS-3 punkty). Brzuch pozostaje napięty. Występuje wzrost przekrwienia w dolnej części brzucha z obszarami martwicy skóry wokół stomii. Szew laparotomowy jest rozpuszczalnikiem, krawędzie są nekrotyczne. (1 rys.)

W związku z przywróceniem przejścia przez jelito rozpoczęto odżywianie troficzne mieszaniną "Peptamen" o maksymalnej objętości 200 od 4 dni p/o.,0 ml/dzień.

Ale wieczorem 4 p / o dnia następuje wydzielina treści jelitowej wzdłuż lewego drenażu. W związku ze wzrostem przekrwienia przedniej ściany brzucha z rozprzestrzenianiem się na wewnętrzną powierzchnię ud i moszny, obrzęk i ciężka bolesność tego obszaru - postanowiono przeprowadzić interwencję chirurgiczną. 13.04.2021 relaparotomia wykonana, sanitacja jamy brzusznej - dwa ogniska są odkażane: w miednicy i po prawej stronie, lewa laparostomia. (Rys. 2)

Po operacji stan dziecka pozostał niezwykle poważny.. Chłopiec pozostał na respiratorze, kontynuacja wazopresora i wsparcia inotropowego noradrenaliną do 0,3 μg/kg/min, lewosimendan 0,2 μg/kg/min. Powtórzono procedurę CVVHDFc "Cytosorb". Po operacji - objętość przekrwienia przedniej ściany brzucha ze znacznym zmniejszeniem. Na ranie laparotomicznej i stomii wydzielina jelitowa odeszła., nie stwierdzono naruszenia wskaźnika diurezy. Zgodnie z kontrolą ECHO-KG od 14.04.2021 – pozytywna dynamika – FV ze wzrostem do 56%. Infuzja lewosimendanu anulowana 15.04.2021.

15.04.2021 Przeprowadzono kontrolne badanie MSCT - nie ma danych na obecność ropni. Brak danych dotyczących perforacji jelita do stomii. Ustanowiono system aspiracji wykonany ze stomii, rana laparotomiczna. Pozostają duże straty. Postanowiono wznowić obciążenie dojelitowe w ilości do 200 ml / dobę z mieszaniną mleka "Peptamen" w sondzie.

Pomimo stabilizacji klinicznej, dziecko zachowuje epizody gorączki do wysokiej liczby gorączki zgodnie z diagnostyką laboratoryjną, wysoki CRP pozostaje do 140 mg / l, Wzrost PCT do 32ng/ml. Biorąc pod uwagę wzrost patogennej mikroflory Enterococcusfaecalis; E. coliL+hemolityczny, wrażliwy na meronem i kotrimoksazol, brak danych dotyczących nabytych karbapenemaz we krwi od 12.04.2021 - przeprowadzono zmianę antybiotykoterapii na kroplówkę meronemową 120 mg / kg / dobę i biseptol 36 mg / kg / dzień. Zmiana leczenia przeciwgrzybiczego na cansidas.

W przyszłości odnotowano wzrost obszaru martwicy skóry., obszar laparostomii. 20.04.2021 Nekrektomia wykonywana w znieczuleniu dożylnym w warunkach OIOM, ustala się aspirację próżniową z rany - drenaż z enterostomii i otwartych przetok jelitowych. Duża ilość wydzieliny jelitowej odchodziła przez układ aspiracji (do 850,0 ml). (3 rys.)

21.0W dniu 4.2021 r. dziecko zostało ekstubowane i oddychane z O2-Wsparcie przez kaniula nosowe o wysokim przepływie, Flow O2 zwiększona do 45,0 l/min. W tej chwili przepływ tlenu wynosi 40,0 l/min., utrzymuje się umiarkowana mieszana duszność, opóźnienie lewej połowy klatki piersiowej podczas oddychania. Odkrztusza flegmę.

22.04 W warunkach OIOM w ramach AMN wielokrotnie wykonywano nekrektomię, szycie przetok jelitowych. Usunięto odpływy z brzucha i cewnik dializacyjny. Z dressingiem 23.04 - zawartość jelitowa przepływa obficie do rany, szew od 22.04 (przetoka jelitowa) jest bogaty, jednak nowa przetoka otworzyła się obok niego.. Ze względu na domieszkę składnika krwotocznego u wypisanego z jelit dziecka, żywienie dojelitowe zostało anulowane.. Aspiracja próżniowa z rany jest stale wykonywana. Na tle pauzy dojelitowej i stałego zasysania próżniowego stan rany o znacznej dodatniej dynamice jest pokryty granulacjami, nie ma nowych obszarów martwicy, różowa błona śluzowa przetoki, Mokry, Genialny. W tej chwili 4 przetoki jelitowe i przetoka wargowa są wyraźnie wizualizowane., chirurgicznie nałożony 08.04.21.

22.04 według MSCT i EchoCARDI - hydropericardium bez oznak tamponady serca, w dynamice wzrosła objętość cieczy. Wykryto również lewostronny hydrothorax i nadal obserwuje się umiarkowaną ilość płynu w jamie brzusznej.. Wszystkie te objawy uznano za przebieg zapalenia poliseroza., 26.04 rozpoczęto terapię pulsacyjną metipredem w dawce 3 mg / kg / dobę. W przyszłości, zgodnie z USG osierdzia, płyn wzrósł. Hemodynamika pozostaje stabilna.

Występuje ustąpienie zespołu cholestazy; pozostaje twardówka żółtaczkowa, w dynamice ze spadkiem. Hiperbilirubinemia również ze zmniejszeniem całkowitej bilirubiny o 32μmol / L, bilirubina bezpośrednia (do 16μmol/l).

Diureza jest adekwatna do powstałej cieczy, czasami zbędne. Dodatkowa stymulacja lekami moczopędnymi nie wymaga. Nie ma zespołu obrzękowego. Występują zjawiska niedoboru białkowo-energetycznego i prawdopodobnie, sarkopenia.

W stanie zakaźnym do 17.05.2021 istnieje pozytywny trend - spadek markerów stanu zapalnego, Leukocytoza. Dziecko nie ma gorączki. W kulturach z rany i jamy brzusznej z 11.05.2021 wykryto wielooporny Acinetobacterbaumanii, Klebsiellapneumoniae, poli-odporny, jednak biorąc pod uwagę pozytywną dynamikę kliniczną i laboratoryjną, dziecko kontynuuje terapię a/b za pomocą Ciplox i metronidazolu.

 

17.05.21. Dziecko zostało przeniesione na Oddział Torakochirurgii.

Stan jest ciężki z dodatnią dynamiką. Nie gorączkuje. Nasilenie stanu wynika z obecności rozległej wady przedniego brzucha, który stopniowo się zamyka, duże patologiczne straty na stomii i przetokach jelitowych ( 3 przetoki, 1 stomia jednostronna). (dziennie ok. 940 ml. Prawie całkowita zależność od żywienia pozajelitowego. Samodzielne oddychanie. Dziecko w świadomości, kontaktowiec, zorientowany w czasie i przestrzeni, Aktywowany (siedzi i wstaje sam, spacery z podparciem). Hipotroficzny. Posiłek (mieszanina 400 ml). Woda 280 ml Śluz wilgotna, Czysty. Czysta skóra. Żołądek nie jest spuchnięty, umiarkowanie bolesny podczas badania palpacyjnego. Krzesło nie było.

Lokalnie: rana jest otwarta. Powierzchnia jest reprezentowana przez granulacje, powierzchnia rany była prawie równa wałkowi skórnemu. Nad stomią powstaje wałek tkanki śluzowej i ziarninowej, na których określa się obszary nabłonka. Obwód strefy nabłonka jest znacznie zmniejszony..

Zawarcia: wiodącą patologią chirurgiczną w ciężkości stanu jest obecnie proces rany na przedniej ścianie brzucha, obecność przetok jelitowych i stomii bocznej, duże straty patologiczne. Planuje się kontynuowanie żywienia pozajelitowego, leczenie zachowawcze aż do uporczywego gojenia się przetok jelitowych. Kontynuacja terapii przeciwbakteryjnej.

21.05.21. Konsultacja z neurologiem. Stan jest ciężki z dodatnią dynamiką. Twarz jest symetryczna w spoczynku podczas ruchu. Ruch gałek ocznych w całości. Uczniowie D=S, reakcja na światło jest dobra. Język midline. Napięcie mięśniowe jest symetrycznie zmniejszone, ruchy w stawach są możliwe w całości. Samoprzywiązujący się, za pomocą wstawania, wykonuje kilka kroków. Nie ma objawów oponowych. Podczas obserwacji nie wystąpiły żadne drgawki.

Zawarcia: Stan po zabiegu, ciężki stan somatyczny, obecny ropny proces martwiczy z wadą przedniej ściany brzucha. Stan asteno-neurotyczny. Remisja padaczki.

W okresie obserwacji od czerwca do sierpnia stan jest poważnie stabilny. Stan jest ciężki z dodatnią dynamiką. Nie gorączkuje. Nasilenie stanu wynika z obecności rozległej wady przedniego brzucha, który stopniowo się zamyka ( duże patologiczne straty na stomii i przetokach jelitowych ( 6 przetok, 1 stomia jednostronna). (dziennie od około 400 do 940 ml. Prawie całkowita zależność od żywienia pozajelitowego. Samodzielne oddychanie. Dziecko w świadomości, kontaktowiec, zorientowany w czasie i przestrzeni, plaksiv, reaguje negatywnie na kontrolę, zmniejsza się zainteresowanie tym, co się dzieje, Aktywowany (siedzi i wstaje sam, spacery z podparciem). Hipotroficzny. Posiłek (mieszanina od 50 do 400 ml). Woda od 100 do 380 ml śluz wilgotna, Czysty. Czysta skóra, okresowo występuje ectericity twardówki i skóry. Żołądek nie jest spuchnięty, umiarkowanie bolesny podczas badania palpacyjnego. Stolec w skąpych ilościach rzadko (1 raz w tygodniu) w ciągu ostatnich dwóch miesięcy nie było stolca. Co jest związane z oddzieleniem stomii przez krawędzie rany nabłonkowej. (Rys. 5)

 

17.09.21. Przez miesiąc ranę leczono ZHKM poprzez stopniowe rozmrażanie 100 ml pojemnika i nakładanie na całą powierzchnię rany w ciągu dnia.. Podczas obserwacji stan z pewną dodatnią dynamiką, w świadomości, komunikuje się z innymi, wykonuje zadania szkolne. Okresowo gorączka podgorączkowa. Ładunek dojelitowy w postaci mieszaniny Modulin nie wchłania w pełni 50-500 ml dziennie. Okresowo występują nudności i wymioty. Puree mięsno-warzywne 20-30 ml dziennie, przylutowany solą fizjologiczną i wodą. Nasilenie stanu wynika z obecności wysokich przetok jelitowych na przedniej ścianie brzucha z dużymi patologicznymi stratami na stomii i przetoki jelitowej. (dziennie około 500 -1000 ml). Hipotrofia, niedobór białkowo-energetyczny. Zakrzepica prawej żyły udowej i biodrowej. Prawie całkowita zależność od żywienia pozajelitowego (kabiven). Samodzielne oddychanie. Suche błony śluzowe. Czysta skóra. Żołądek nie jest spuchnięty, umiarkowanie bolesny podczas badania palpacyjnego. Przez 2 miesiące nie było krzesła.. Roztwór soli fizjologicznej wstrzykuje się codziennie do eyonostomii, glukoza, wazelina, probiotyki. Aktywność fizyczna nie toleruje dobrze, szybko się wyczerpuje, może poruszać się bez wsparcia.

Lokalnie: górna część rany jest prawie zamknięta. szerokość i długość w górnych częściach jest znacznie zmniejszona i jest reprezentowana przez tkankę bliznowatą. . W dolnej części rany i w środkowej trzeciej, wcześniej uformowane kieszenie, Zamknięty. W dolnej części rany znajduje się jejunostoma, na którym odchodzi wydzielina jelitowa. 6 przetok utworzonych na powierzchni, dwa z nich są typu "dwulufowego". Średnica rany wynosi obecnie 6,0 Zobacz. zainstalowany odbiornik kaloryczny. (6 rys. )

W przyszłości dziecko jest wielokrotnie operowane., w rezultacie laporostomia i przetoki jelitowe zostały zamknięte, a przejście przez jelito zostało przywrócone.. Dziecko zostało wypisane do domu w stabilnym stanie.

Wnioski dotyczące stosowania wyświetlaczy LCD: obserwacja przebiegu procesu rany w laporostomii pokazuje przyspieszenie granulacji i nabłonka krawędzi rany oraz zmniejszenie obszaru rany.

 

Ładowarka Ładowanie...
Logo EAD Trwa to zbyt długo?

Przeładować Załaduj ponownie dokument
| otwarty Otwórz w nowej karcie

Pobieranie [452,17 KIB]


Moskwa
17 września 2022 r.