Epicrise sur l’utilisation de la matrice quantique informée cicatrisante liquide (MQIL)

L’enfant B de 11 ans était dans le département de chirurgie thoracique depuis le 30. 03.21. jusqu'au 20.09.21. avec le diagnostic suivant:

DIAGNOSTIC CLINIQUE:
Principal:	Reflux gastro-œsophagien. Obstruction intestinale adhésive résultant d’interventions chirurgicales répétées. Opération 06.04.2021: Relaparotomie, viscérolyse, Fundoplicature, Résection de l'intestin grêle , Imposition de l’anastomose interintestinale
Complications:	Perforations multiples de l’intestin grêle. Péritonite fécale. Opération 08.04.2021: Relaparotomie, Résection de l'intestin grêle , entérostomie. Septicémie. Choc septique. RRRCLR ( Insuffisance respiratoire, Insuffisance cardiaque, lésions rénales aiguës, insuffisance hépatique)Abcès dans le canal latéral droit et le petit bassin. Cholestase S-m. Thrombose des veines iliaques externes et communes à droite avec propagation à la veine cave inférieure. Polysérosite: hydrothorax des deux côtés, hydropéricardite. Opération13.04.2021: Relaparotomie. Rééducation de la cavité abdominale. Procédure SVVH 0[8].04.2021 -0[9].04.2021; 10-12.04.2021; 13-14.04.2021 Sytosorb 0[8].04.2021; 10-11.04.2021; 13-14.04.2021. Divergence des sutures postopératoires. Nécrose de la peau de la paroi abdominale antérieure. Opération 20.04.2021: nécrectomie. Opération 22.04.2021: nécrectomie; et suture des fistules intestinales, installation Vide. Pneumonie à droite
Concomitant avec	la relaxation du dôme droit du diaphragme. Déformation en forme d’entonnoir du thorax. Épilepsie symptomatique, rémission. Fistules intestinales élevées. Syndrome de l’intestin court. Carence protéino-énergétique. Syndrome de cholestase. Troubles fonctionnels du tractus gastro-intestinal. Hernie diaphragmatique. Condition après la chirurgie. Reflux gastro-œsophagien. Encéphalopathie d’étilogie mixte.

Groupe sanguin O (I)Premier Rh (-) Négatif Kell (-) phénotype négatif S–S+D–E–(e+

Anamnèse de la vie: Un enfant en période néonatale est opéré pour une hernie diaphragmatique du côté gauche. Au cours de la période avant opération, affections grippales fréquentes. En janvier 2016, il a été hospitalisé en 4 x / o. L’examen a révélé une rechute d’une hernie diaphragmatique. [13].01.16 Opération effectuée: Chirurgie plastique thoracoscopique du dôme gauche du diaphragme. Était en examen en 4 x / o en octobre 2017. Selon les examens, une insuffisance cardiaque modérée a été détectée.. Oesophagite distale catarrhale. Gastrite superficielle. Reflux gastro-œsophagien confirmé. Selon l'IRM – relaxation du dôme droit du diaphragme. En 2019. l’enfant a été opéré pour obstruction intestinale adhésive sur le lieu de résidence (ville de. Sotchi) Laparotomie pratiquée, adhésiolyse. Hospitalisation réelle pour chirurgie élective.

0[6].04.2021 opération effectuée: relaparotomie, viscérolyse, Fundoplicature, Résection de l'intestin grêle , chevauchement de l’anastomose interintestinale. Drainage de la cavité abdominale et du petit bassin. Révélé par voie peropératoire un processus d’adhérence prononcé, qui nécessitait une viscérolyse totale.

Après l’opération, l’enfant a été transféré à l’unité de soins intensifs. À l’admission, l'état est grave, en raison du volume de l’intervention chirurgicale, insuffisance respiratoire de genèse mixte (de ventilation et d'hypoxémie), d'instabilité hémodynamique, nécessitant un soutien cardiotonique. Admis sous respirateur. Le ventre n’est pas gonflé, il est mou, douleur à la palpation dans la région de la plaie postopératoire, n'est pas tendu. Les pansements postopératoirs sont modérément imprégnés d’un écoulement hémorragique. Diurèse sur le cathéter. Urine transparente, jaune clair. Selon les drains de sécurité, décharge hémorragique en quantité modérée.

Après 1 jour, la respiration autonome a été rétablie, extubé. Hémodynamique stabilisée. L’attention est attirée par le syndrome douloureux prononcé, nécessitant une analgésie multimodale, épisodes de fièvre jusqu’à 38,5 C, arrêté par médication.

0[7].04 près de 23:00 État du patient avec dynamique négative sous forme de tachycardie jusqu’à 130 / min, oppression de la conscience, Sur le drainage gauche, l’écoulement de la décharge intestinale a été noté. Compte tenu du tableau clinique de la perforation d’un organe creux chez un enfant, en accord avec Razumovsky A.Yu. et les chirurgiens de garde, l’intervention chirurgicale a été réalisée en urgence

0[8].04.2021: relaparotomie, Résection de l'intestin grêle , entérostomie. Perforation détectée en peropératoire en 3 x sites de l'intestin grêle, à 2 endroits, ces zones sont réséquées, Des anastomoses interintestinales sont imposées. Au niveau de la partie médiane du jéjunum, le site de perforation se forme comme une fistule labiale dans la région iliaque gauche.

Patient retourné en réanimation. Considérant que la respiration est spontanée et adéquate, la restauration de la conscience, le patient extubé le matin 08.04.2021. Mais après 1,5 heures après l’extubation est apparue une augmentation de l'insuffisance respiratoire, L’enfant a été transféré en assistance respiratoire nCPAP. En raison de l’augmentation de l’insuffisance cardiaque, le soutien vasopresseur avec la noradrénaline jusqu’à 0,7 μg/kg/min, suivie d’une perfusion de Lévosimendane (en raison d’une diminution de la fraction d’émission du ventricule gauche à 35 %), à des doses allant jusqu’à 0,2 μg/kg/min. Selon l’échographie - accumulation de liquide dans les cavités pleurales. Dans la dynamique de l'échographie, le volume de fluide sans accroissement.

Compte tenu de la détérioration significative de l’état sur fond de péritonite, la perforation intestinale avec translocation de la flore bactérienne, développement d’une seconde SDRA (détresse aiguë respiratoire) , un risque d'une insuffisance cardiaque aiguë avec réduction de la fraction d’émission, de l'instabilité hémodynamique, Affection considérée comme une septicémie, un choc septique. L’hémosorption a été réalisée avec une colonne Cytosorb, Débute l’hémofiltration. En raison de l’aggravation de l’insuffisance respiratoire, le patient a été transféré vers un système de ventilation artificielle. À 2p/o, en tenant compte de la détection de la Carbapénémase VIM dans le sang, un changement d’antibiothérapie a été effectué: vers Zavitseft 62,5 mg/kg х 3fois, Aznam 90mg/kg/jour, décontamination-colistine 100t/UI/kg/jour., Métronidazole 15mg / kg / jour., Diflucan 12mg/kg/jour., avec une nouvelle augmentation de la dose de Zaviceft et Aznam de 30% en relation avec le traitement de compensation rénal. Des transfusions répétées de milieux contenant des érythrocytes ont été effectuées afin de corriger l’anémie.

Au 4 jour après l'opération, l’état de l’enfant présente une certaine stabilisation due à la normalisation de l’hémodynamique, par réduction les doses de soutien vasopresseur, la réduction du syndrome œdémateux, la restauration de la diurèse sans traitement diurétique. Néanmoins, les manifestations d'insuffisance polyorganique persistent (Insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, dégradation rénale aiguë), Fièvre. Dans le contexte de la thérapie antibiotique, on constate une diminution modérée des marqueurs de l’inflammation (CRP 224→174 mg/l (protéine réactive indiquant une inflammation), procalcitonine, PCT 27 ng/ml→18 ng/ml). Dans le test sanguin, un décalage neutrophile prononcé se maintient. Dans l’état neurologique dans le contexte de l’analgésie opioïde, il y a une dépression prononcée (RASS: 3 points). L’abdomen reste tendu et dense. Il y a une augmentation de l’hyperémie dans le bas-ventre avec des zones de nécrose cutanée autour de la stomie. La suture laparotomique est acceptable, les bords sont nécrotiques. (Fig. 1)

Dans le cadre de la restauration du passage dans l’intestin, la nutrition trophique avec le mélange «Peptamen» d’un volume maximum de 200 ml/jour, a été commencée.,0 à partir du 4e jour .

Mais le soir du 4e jour, il y a une décharge de contenu intestinal le long du drainage gauche. Du fait de l’augmentation de l’hyperémie de la paroi abdominale antérieure et sa propagation à la surface interne des cuisses et du scrotum, gonflement et douleur sévère de cette zone - il a été décidé d’effectuer une intervention chirurgicale. [13].04.2021 Relaparotomie réalisée, Assainissement de la cavité abdominale - deux foyers sont désinfectés: dans le petit bassin et dans les parties droites, la laparostomie est maintenue. (Fig. 2)

Après la chirurgie, l’état de l’enfant est resté extrêmement grave.. Le garçon est resté sous respirateur, Poursuite du soutien vasopresseur et inotrope avec la noradrénaline jusqu’à 0,3 μg/kg/min, Levosimendan 0,2 μg/kg/min. La procédure CVVHDFc «Cytosorb» a été répétée. Après la chirurgie - le volume d’hyperémie de la paroi abdominale antérieure témoigne d'une diminution significative. La décharge intestinale est émise par la plaie laparotomique et la stomie, il n’y a pas eu de perturbation du taux de diurèse. Selon le contrôle de l'échographie cardiaque de 14.04.2021 – dynamique positive – Fraction d'éjection avec une augmentation à 56%. La perfusion de lévosimendan supprimée le 15.04.2021.

[15].04.2021 Une étude de contrôle tomographique électronique a été réalisée - il n’y a pas de données sur la présence d’abcès. Il n’y a pas de données sur la perforation de l’intestin avant la stomie. Un système d’aspiration depuis la stomie de la plaie laparotomique , a été mis en place. De lourdes pertes subsistent. Il a été décidé de reprendre la charge entérale à raison de 200 ml / jour avec le mélange lacté de «Peptamen» dans la sonde.

Malgré la stabilisation clinique, l’enfant conserve des épisodes de fièvre à des nombres fébriles élevés selon les diagnostics de laboratoire, une CRP élevée reste jusqu’à 140 mg/l, Augmentation du PCT à 32ng/ml. Compte tenu de la croissance de la microflore pathogène d’Enterococcus faecalis; E. coliL+hémolytique, sensibles au Meronem et au Co-trimoxazole, Le manque de données sur les carbapénémases acquises dans le sang du 12.04.2021 - Le changement d’antibiothérapie en Meronem goutte à goutte 120 mg / kg / jour et Biseptol 36 mg / kg / jour a été effectué. Changement du traitement antifongique contre les Candidas.

Par la suite, une augmentation de la zone de nécrose cutanée a été notée., Zone de laparostomie. [20].04.2021 Nécrectomie réalisée sous anesthésie intraveineuse dans le bloc de réanimation et de soins intensifs, l’aspiration de la plaie est établie - drainage de l’entérostomie et des fistules intestinales ouvertes. Une grande quantité de décharge intestinale est partie par le système d’aspiration (jusqu’à 850,0 ml). ( Figure 3)

[21].0Le 4.2021, l’enfant a été extubé et commence à respirer l'O2 _[2]-maintenu par des canules nasales à haut débit, Le débit d'O2_[2] a été augmenté jusqu'à 45,0 l/min. Pour le moment, le débit d’oxygène est de 40,0 l/min., Un essoufflement modéré mixte persiste, et un décalage de la moitié gauche de la cage thoracique lors de la respiration . Il crache des mucosités.

[22].04 Dans les conditions du bloc de soins intensif,et sous AMH, la nécrectomie a été pratiquée à plusieurs reprises, et suture des fistules intestinales. Les drains de l’abdomen et le cathéter de dialyse ont été retirés. Pendant le renouvellement des pansements, 23.04 - Le contenu intestinal s'écoule abondamment dans la plaie, suture à partir de 22.04 (fistule intestinale) est consistante, Cependant, une nouvelle fistule s’est ouverte à côté . En raison de la présence du composant hémorragique dans la matière rejetée de l’intestin, la nutrition entérale a été supprimée.. L’aspiration intra-utérine de la plaie est constamment effectuée. Dans le contexte de la pause entérale et de l’aspiration permanente, l’état de la plaie avec une dynamique positive significative se recouvre de granulations, et il n’y a pas de nouvelles zones de nécrose, la muqueuse des fistules est rose , humide, brillante. Pour le moment, 4 fistules intestinales et une fistule labiale sont clairement visualisées., appliqués chirurgicalement 08.04.21.

[22].04 D'après la tomographie et l’échographie cardiaque, l'hydropéricarde est sans signes de tamponnade cardiaque, En dynamique, le volume du liquide était en augmentation. Un hydrothorax gauche a également été détecté et une quantité modérée de liquide est encore notée dans la cavité abdominale .. Tous ces signes ont été considérés comme l’évolution de la polysérose., [26].04 On a commencé la thérapie de pouls avec Metipred 3 mg / kg / jour. Par la suite, selon l’échographie du péricarde, le fluide a augmenté. L’hémodynamique reste stable.

Il y a une résolution du syndrome de cholestase; reste une sclérotique ictérique, dans la dynamique avec une diminution. Hyperbilirubinémie également est également en diminution (la bilirubine totale de 32 μmol/L, bilirubine directe (jusqu’à 16μmol/l).

La diurèse est adéquate par rapport au liquide administré, et parfois surabondant. Une stimulation supplémentaire avec des diurétiques n'est pas nécessaire . Il n’y a pas de syndrome œdémateux. Il existe des phénomènes de carence protéino-énergétique et probablement, une sarcopénie.

Du point de vue de l'état infectieux vers le 17.05.2021 Il y a une tendance positive - une diminution des marqueurs de l’inflammation, de la leucocytose. L’enfant n’a pas de fièvre. Dans les cultures prises sur la plaie et la cavité abdominale à partir du 11.05.2021 sont détecté Acinetobacter baumanii , Klebsiella pneumoniae, Poly-résistants, Cependant, compte tenu des dynamiques cliniques et de laboratoire positives, l’enfant poursuit le traitement antibiotique avec Ciplox et Métronidazole.

 

[17].05.21. L’enfant a été transféré au département de chirurgie thoracique.

L'état est sévère avec une dynamique positive. Absence de fièvre. La gravité de son état est due à la présence d’un défaut étendu dans l’abdomen antérieur, qui se cicatrise progressivement, des pertes pathologiques importantes sur la stomie et les fistules intestinales ( 3 fistules, 1 stomie d’un côté). (par jour env. 940 ml. Dépendance presque totale à la nutrition parentérale. Respiration de façon autonome. L'enfant est conscient, contactable, orienté dans le temps et l’espace, activé (s’assoit et se lève tout seul, se promène avec soutien). Hypotrophique. Repas (mélange 400 ml). Eau 280 ml Muqueuses humides, propre. La peau est propre. Le ventre n’est pas gonflé, et modérément douloureux à la palpation. Pas de fèces.

Localement: la plaie est ouverte. La surface est couverte de granulations, La surface de la plaie est presque affleurante au bourrelet cutané. Au-dessus des stomes, un rouleau de tissu muqueux et granuleux s'est formé, sur lesquelles les zones d'épithélialisation sont visibles. Le pourtour de la zone d’épithélialisation se réduit considérablement..

Conclusion: Les principales pathologies chirurgicale dans la gravité de la maladie sont actuellement: le processus de plaie sur la paroi abdominale antérieure, la présence de fistules intestinales et de stomie latérale, des pertes pathologiques importantes. Il est prévu de poursuivre la nutrition parentérale, et un traitement conservateur jusqu’à la cicatrisation stable des fistules intestinales. Le traitement antibactérien se poursuit.

[21].05.21. Consultation avec un neurologue. L'état est sévère avec une dynamique positive. Le visage est symétrique au repos lors du déplacement. Mouvement des globes oculaires en entier. Les pupilles D=S, La réponse à la lumière est bonne. Langue est médiane. Le tonus musculaire est réduit symétriquement, les mouvements dans les articulations sont possibles en totalité. Il s'accroupit de façon autonome, et doit être aidé pour se relever, il fait quelques pas. Il n’y a pas de symptômes méningés. Il n’y a eu aucune crampe pendant l’observation.

Conclusion: Condition après la chirurgie, état somatique grave, processus nécrotique purulent avec un défaut de la paroi abdominale antérieure. État asthéno-névrotique. Rémission de l’épilepsie.

Pendant la période d’observation de juin à août, l’état est sévère mais stable. L'état est sévère avec une dynamique positive. Absence de fièvre. La gravité de son état est due à la présence d’un défaut étendu dans l’abdomen antérieur, qui se cicatrise progressivement ( Pertes pathologiques importantes sur la stomie et les fistules intestinales ( 6 fistules, 1 stomie d’un côté). (d’environ 400 à 940 ml par jour . Dépendance presque totale à la nutrition parentérale. Respiration de façon autonome. L'enfant est conscient, contactable, orienté dans le temps et l’espace, geignard et larmoyant, réagit négativement à l’inspection, Un intérêt réduit pour ce qui se passe , activé (s’assoit et se lève tout seul, se promène avec soutien). Hypotrophique. Repas (mélange de 50 à 400 ml). Eau de 100 à 380 ml Mucus humide, propre. La peau est propre, périodiquement il y a une ectérisme de la sclérotique cutanée et de la peau. Le ventre n’est pas gonflé, et modérément douloureux à la palpation. Selles en petites quantités et rares (1 fois par semaine) Il n’y a pas eu de selles au cours des deux derniers mois. Qu'est ce qui est associé à la séparation de la stomie par les bords de la plaie épithélialisante. (Fig. 5)

 

[17].09.21. Pendant un mois, la plaie a été traitée à l'aide de la Matrice Quantique Informée Liquide (MQIL) en décongelant progressivement 100 ml du récipient et en appliquant sur toute la surface de la plaie pendant la journée.. Au cours de l’observation, l’état avec une certaine dynamique positive, dans la conscience, il communique avec les autres, il effectue des devoirs scolaires. Fièvre subfébrile périodique. Il n’assimile pas complètement la charge entérale sous forme de mélange de Modulène 50-500 ml par jour. Périodiquement, il y a des nausées et des vomissements. Purée de viande et de légumes 20-30 ml par jour, diluée par une solution saline et de l’eau. La gravité de l'état est due à la présence de fistules intestinales importantes sur la paroi abdominale antérieure avec de grandes pertes pathologiques sur la stomie et la fistule intestinale. ( environ 500 -1000 ml par jour). Une hypotrophie, de l'insuffisance protéino-énergétique. Thrombose de la veine fémorale et iliaque droite. Dépendance presque totale à la nutrition parentérale (Kabiven). Respiration de façon autonome. Muqueuses sèches. La peau est propre. Le ventre n’est pas gonflé, et modérément douloureux à la palpation. Il n’y a pas eu de selles pendant 2 mois.. La solution saline est injectée quotidiennement dans la jéjunostomie, accompagnée de, glucose, de l'huile de vaseline, des probiotiques. Il ne tolère pas bien l’activité physique , il s'épuise rapidement , peut se déplacer sans soutien.

Localement: la partie supérieure de la plaie s'est presque refermée. La largeur et la longueur dans les sections supérieures sont considérablement réduites et sont représentées par du tissu cicatriciel. . Dans la partie inférieure de la plaie et dans le tiers médian, des poches préalablement formées, se sont fermées. Dans la partie inférieure de la plaie se trouve un jéjunostoma, sur lequel part la décharge intestinale. 6 fistules sont formées en surface, deux d’entre eux sont du type «double canon». Le diamètre de la plaie est actuellement de 6,0 cm. Un récepteur de matière fécale est installé. (Figure 6 )

Par la suite, l’enfant est opéré à plusieurs reprises., il en a résulté la fermeture de la laparostomie et les fistules intestinales et le passage dans l’intestin a été restauré. L’enfant a reçu son congé dans un état stable.

Conclusion sur l’utilisation de la Matrice Quantique Informée Liquide : L’observation de l’évolution du processus de la plaie dans la laparotomie montre une accélération de la granulation et de l’épithélialisation des bords de la plaie et une réduction de la zone de la plaie.