Epicrisis sobre el uso de LCD

El niño B de 11 años estaba en el departamento de cirugía torácica con 30. 03.21. por 20.09.21. diagnosticado con:

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
Principal:	Reflujo gastroesofágico. Obstrucción intestinal adhesiva en el resultado de intervenciones quirúrgicas repetidas. Operación 06.04.2021: Relaparotomía, viscerólisis, fundoplicatura, resección del yeyuno, imposición de anastomosis interintestinal
Complicaciones:	Perforaciones múltiples del intestino delgado. Peritonitis fecal. Operación 08.04.2021: Relaparotomía, resección del yeyuno, enterostomía. Sepsis. Shock séptico. SPON ( Respiratorio, Insuficiencia cardíaca, daño renal agudo, insuficiencia hepática)Absceso en el canal lateral derecho y la pelvis. Colestasis S-m. Trombosis de las venas ilíacas externas y comunes a la derecha con diseminación a la vena cava inferior. Poliserosita: hidrotórax en ambos lados, hidropericardio. Funcionamiento13.04.2021: Relaparotomía. Rehabilitación de la cavidad abdominal. Procedimiento CVVH 08.04.2021 -09.04.2021; 10-12.04.2021; 13-14.04.2021 Sytosorb 08.04.2021; 10-11.04.2021; 13-14.04.2021. Divergencia de suturas postoperatorias. Necrosis de la piel de la pared abdominal anterior. Operación 20.04.2021: necrectomía. Operación 22.04.2021: necrectomía; sutura de fístulas intestinales, instalación Vacío. Neumonía a la derecha
Concomitante	Relajación de la cúpula derecha del diafragma. Deformidad del pecho en forma de embudo. Epilepsia sintomática, remisión. Fístulas intestinales altas. Síndrome del intestino corto. Deficiencia de proteína-energía. Síndrome de colestasis. Trastornos funcionales del tracto gastrointestinal. Hernia diafragmática. Condición después de la cirugía. Reflujo gastroesofágico. Encefalopatía de la etilopatía mixta.

Grupo sanguíneo O (YO)Primero Rh (-) Negativo Kell (-) Fenotipo negativo (C)–(c)+(D)–(E)–(e)+

Anamnesis de la vida: un niño en el período neonatal es operado de una hernia diafragmática del lado izquierdo. En el período n/o ARVI frecuente. En enero de 2016 fue hospitalizado en 4 x/o. El examen reveló una recaída de una hernia diafragmática. 13.01.16 operación realizada: Cirugía plástica toracoscópica de la cúpula izquierda del diafragma. Estaba en examen en 4 x / o en octubre de 2017. Según los exámenes, se detectó insuficiencia moderada del cardias.. Esofagitis distal catarral. Gastritis superficial. Reflujo gastroesofágico confirmado. Según MSCT – relajación de la cúpula derecha del diafragma. En 2019. el niño fue operado por obstrucción intestinal adhesiva en el lugar de residencia (g. Sochi) Laparotomía realizada, adgeolisis. Hospitalización real para cirugía electiva.

06.04.2021 operación realizada: relaparotomía, viscerólisis, fundoplicatura, resección del yeyuno, superposición de anastomosis interintestinal. Drenaje de la cavidad abdominal y pelvis pequeña. Intraoperatoriamente reveló un proceso de adhesión pronunciado, que requirió viscerólisis total.

Después de la operación, el niño fue trasladado a la UCI. Al ingreso, la afección es grave, debido al volumen de intervención quirúrgica, insuficiencia respiratoria de génesis mixta (ventilación e hipoxemia), inestabilidad hemodinámica, que requieren apoyo cardiotónico. Ingresado con ventilador. El estómago no está hinchado, suave, dolorosa a la palpación en el área de la herida postoperatoria, no tenso. Los apósitos P/o están moderadamente impregnados con secreción hemorrágica. Diuresis en el catéter. Orina transparente, amarillo claro. De acuerdo con los drenajes de seguridad, descarga hemorrágica en cantidades moderadas.

Dentro de 1 p/o día, se restableció la respiración independiente, extubado. Hemodinámica estabilizada. Llamó la atención sobre el síndrome de dolor pronunciado, que requiere analgesia multimodal, episodios de fiebre febril hasta 38,5C, droga detenida.

07.04col. 23:00 condición del paciente con dinámica negativa en forma de taquicardia hasta 130 / min, opresión de la conciencia, en el drenaje izquierdo, se observó la descarga de la descarga intestinal. Dado el cuadro clínico de perforación de un órgano hueco a un niño, de acuerdo con Razumovsky A.Yu. y cirujanos de guardia, La intervención quirúrgica se realizó de forma de emergencia

08.04.2021: relaparotomía, resección del yeyuno, enterostomía. Perforación detectada intraoperatoriamente en 3 x sitios de jejunum, en 2 lugares se resecan estas áreas, se imponen anastomosis interintestinales. A nivel de la parte media del yeyuno, el sitio de perforación se forma como una fístula labial en la región ilíaca izquierda..

Paciente devuelto a la UCI. Dada una respiración espontánea adecuada, restauración de la conciencia, paciente extubado en la mañana 08.04.2021.Pero después de 1,5 horas después de la extubación - un aumento en el DN, el niño fue transferido a nCPAP.Debido al aumento de la insuficiencia cardíaca, apoyo vasopresor con norepinefrina hasta 0,7 μg/kg/min, seguido de infusión de levosimendán (debido a una disminución en la fracción de emisión de LV al 35%), en dosis de hasta 0,2 μg/kg/min. Según el ultrasonido - acumulación de líquido en las cavidades pleurales. En la dinámica del ultrasonido - el volumen de líquido sin crecimiento.

Dado el deterioro significativo de la condición en el fondo de la peritonitis, paresia intestinal con translocación de flora bacteriana, desarrollo de SDRA secundario, OSBS con reducción de fracción de emisión, inestabilidad hemodinámica, condición considerada como sepsis, Shock séptico. La hemosorción se realizó con una columna de Cytosorb, se inicia la hemofiltración. Debido al agravamiento de la insuficiencia respiratoria, el paciente fue trasladado a un ventilador.. A 2p/o, teniendo en cuenta la detección de carbapenemasa VIM en la sangre, se realizó un cambio de terapia antibiótica: v/v zavitsefta 62,5 mg/kg х 3p, AZNam 90mg/kg/día, descontaminación-colistina 100t/UI/kg/día., metronidazol 15mg/kg/día., diflucan 12mg/kg/día., con un aumento adicional en la dosis de Zavicefta y Aznam en un 30% en relación con la terapia de reemplazo renal. Se realizaron transfusiones repetidas de medios que contenían eritrocitos para corregir la anemia.

A las 4 p/ osotki, la condición del niño con cierta estabilización debido a la normalización de la hemodinámica, reducir las dosis de soporte vasopresor, reducción del síndrome edematoso, restauración de la diuresis sin terapia diurética. Sin embargo,, las manifestaciones de SPON persisten (Días, Ch, Opp), Fiebre. En el contexto de la terapia A / B, hay una disminución moderada en los marcadores de inflamación (PCR 224→174 mg/l, PCT 27 ng/ml→18 ng/ml). En el análisis de sangre, se conserva un cambio neutrofílico pronunciado. En el estado neurológico en el contexto de la analgesia opioide, hay una depresión pronunciada (Puntos RASS-3). El abdomen permanece tenso y apretado. Hay un aumento de la hiperemia en la parte inferior del abdomen con áreas de necrosis cutánea alrededor del estoma. La sutura laparotomía es disolvente, los bordes son necróticos. (1 Fig.)

En relación con la restauración del paso a través del intestino, la nutrición trófica con la mezcla "Peptamen" con un volumen máximo de 200 se inició a partir de 4 p / o días.,0 ml/día.

Pero por la tarde de 4 p / o día hay una descarga de contenido intestinal a lo largo del drenaje izquierdo. En relación con el aumento de la hiperemia de la pared abdominal anterior con la propagación a la superficie interna de los muslos y el escroto, hinchazón y dolor severo de esta área: se decidió realizar una intervención quirúrgica. 13.04.2021 Relaparotomía realizada, saneamiento de la cavidad abdominal - se desinfectan dos focos: en la pelvis y en la derecha, laparostomía izquierda. (Figura 2)

Después de la cirugía, la condición del niño siguió siendo extremadamente grave.. El niño permaneció conectado a un respirador, apoyo vasopresor e inotrópico continuado con norepinefrina hasta 0,3 μg/kg/min, levosimendán 0,2 μg/kg/min. Se repitió el procedimiento CVVHDFc "Cytosorb". Después de la cirugía: el volumen de hiperemia de la pared abdominal anterior con una disminución significativa. En la herida laparotómica y el estoma, la descarga intestinal partió., no hubo violación de la tasa de diuresis. Según el control ECHO-KG de 14.04.2021 – dinámica positiva – FV con un aumento al 56%. Infusión de levosimendán cancelada 15.04.2021.

15.04.2021 Se realizó un estudio de control MSCT - no hay datos para la presencia de abscesos. No hay datos para la perforación del intestino al estoma. Se ha establecido un sistema de aspiración hecho de estoma, herida laparotómica. Persisten grandes pérdidas. Se decidió reanudar la carga enteral en la cantidad de hasta 200 ml / día con la mezcla de leche "Peptamen" en la sonda.

A pesar de la estabilización clínica, el niño retiene episodios de fiebre a números febriles altos según los diagnósticos de laboratorio, la PCR alta permanece hasta 140 mg / l, Aumento de PCT a 32 ng/ml. Dado el crecimiento de la microflora patógena de Enterococcusfaecalis; E. coliL+hemolítico, sensible al meronema y al cotrimoxazol, falta de datos sobre carbapenemasas adquiridas en la sangre de 12.04.2021 - se realizó el cambio de la terapia antibiótica a goteo de meronem 120 mg / kg / día y biseptol 36 mg / kg / día. Cambio de terapia antifúngica a cansidas.

En el futuro, se observó un aumento en el área de necrosis de la piel., área de laparostomía. 20.04.2021 Necrectomía realizada bajo anestesia intravenosa en condiciones de UCI, se establece la aspiración al vacío de la herida: drenaje de la enterostomía y fístulas intestinales abiertas. Una gran cantidad de secreción intestinal partió a través del sistema de aspiración (hasta 850,0 ml). (3 Fig.)

21.0El 4.2021, el niño fue extubado y respirado de O₂-Soporte a través de cánulas nasales de alto flujo, Flujo Acerca de₂ aumentado a 45,0 l/min. En este momento el flujo de oxígeno es de 40,0 l/min., persiste la dificultad respiratoria mixta moderada, retraso de la mitad izquierda del pecho al respirar. Tose flema.

22.04 En las condiciones de la UCI bajo la AMN, la necrectomía se realizó repetidamente, sutura de fístulas intestinales. Se retiraron los drenajes del abdomen y el catéter de diálisis. Con aderezo 23.04 - el contenido intestinal fluye abundantemente en la herida, costura desde 22.04 (fístula intestinal) es rico, sin embargo, una nueva fístula se abrió junto a él.. Debido a la mezcla del componente hemorrágico en el niño descargado intestinalmente, se canceló la nutrición enteral.. La aspiración al vacío de la herida se realiza constantemente. En el contexto de la pausa enteral y la aspiración constante al vacío, la condición de la herida con una dinámica positiva significativa se cubre con granulaciones., no hay nuevas áreas de necrosis, mucosa de fístula rosada, Mojado, Brillante. Por el momento, se visualizan claramente 4 fístulas intestinales y una fístula labial., aplicado quirúrgicamente 08.04.21.

22.04 según MSCT y EchoCARDI - hidropericardio sin signos de taponamiento cardíaco, en dinámica, el volumen del líquido aumentó. También se detectó hidrotórax del lado izquierdo y todavía se observa una cantidad moderada de líquido en la cavidad abdominal.. Todos estos signos fueron considerados como el curso de la poliserositis., 26.04 iniciaron la terapia de pulso con Metipred 3 mg / kg / día. En el futuro, según la ecografía del pericardio, el líquido aumentó. La hemodinámica se mantiene estable.

Existe una resolución del síndrome de colestasis; restos de esclerótica ictérica, en dinámica con una disminución. Hiperbilirrubinemia también con una disminución-bilirrubina total de 32μmol/L, bilirrubina directa (hasta 16μmol/l).

La diuresis es adecuada al líquido resultante, a veces redundante. La estimulación adicional con diuréticos no requiere. No existe síndrome edematoso. Hay fenómenos de deficiencia de proteína-energía y probablemente, sarcopenia.

En estado infeccioso hasta 17.05.2021 hay una tendencia positiva: una disminución en los marcadores de inflamación, leucocitosis. El niño no tiene fiebre. En cultivos de herida y cavidad abdominal con 11.05.2021 Se detecta Acinetobacterbaumanii multirresistente, Klebsiellapneumoniae, polirresistente, sin embargo, dada la dinámica clínica y de laboratorio positiva, el niño continúa la terapia a/b con Ciplox y Metronidazol.

 

17.05.21. El niño fue trasladado al Departamento de Cirugía Torácica.

La condición es grave con dinámica positiva. No tiene fiebre. La gravedad de la afección se debe a la presencia de un defecto extenso en el abdomen anterior, que se está cerrando gradualmente, grandes pérdidas patológicas en el estoma y fístulas intestinales ( 3 fístulas, 1 estoma de un lado). (por día aprox. 940 ml. Dependencia casi completa de la nutrición parenteral. Respirar de forma independiente. Un niño en conciencia, contactado, orientado en el tiempo y el espacio, Activado (se sienta y se pone de pie por su cuenta, caminatas con apoyo). Hipotrófico. Comida (mezcla 400 ml). Agua 280 ml Mucosa húmeda, Limpio. Piel limpia. El estómago no está hinchado, moderadamente doloroso a la palpación. La presidencia no estaba.

Localmente: la herida está abierta. La superficie está representada por granulaciones, la superficie de la herida era casi igual al rodillo de piel. Por encima de los estomas, se forma un rodillo de tejido mucoso y granulable., sobre el cual se determinan las áreas de epitelización. La circunferencia de la zona de epitelización se reduce significativamente..

Conclusión: la patología quirúrgica principal en la gravedad de la afección es actualmente el proceso de la herida en la pared abdominal anterior, la presencia de fístulas intestinales y estoma lateral, grandes pérdidas patológicas. Se planea continuar con la nutrición parenteral, tratamiento conservador hasta la cicatrización persistente de las fístulas intestinales. Continúa la terapia antibacteriana.

21.05.21. Consulta con un neurólogo. La condición es grave con dinámica positiva. La cara es simétrica en reposo al moverse. Movimiento de los globos oculares en su totalidad. Alumnos D=S, la respuesta a la luz es buena. Idioma de línea media. El tono muscular se reduce simétricamente, los movimientos en las articulaciones son posibles en su totalidad. Auto-conectado, con la ayuda de levantarse, toma varios pasos. No hay síntomas meníngeos. No hubo convulsiones durante la observación.

Conclusión: Condición después de la cirugía, condición somática grave, proceso necrótico purulento actual con un defecto en la pared abdominal anterior. Estado asteno-neurótico. Remisión de la epilepsia.

Durante el período de observación de junio a agosto, la condición es severa estable. La condición es grave con dinámica positiva. No tiene fiebre. La gravedad de la afección se debe a la presencia de un defecto extenso en el abdomen anterior, que se está cerrando gradualmente ( grandes pérdidas patológicas en el estoma y fístulas intestinales ( 6 fístulas, 1 estoma de un lado). (por día de aproximadamente 400 a 940 ml. Dependencia casi completa de la nutrición parenteral. Respirar de forma independiente. Un niño en conciencia, contactado, orientado en el tiempo y el espacio, plaksiv, reacciona negativamente a la inspección, se reduce el interés en lo que está sucediendo, Activado (se sienta y se pone de pie por su cuenta, caminatas con apoyo). Hipotrófico. Comida (mezcla de 50 a 400 ml). Agua de 100 a 380 ml mucosa húmeda, Limpio. Piel limpia, periódicamente hay ectericidad de la esclerótica de la piel y la piel. El estómago no está hinchado, moderadamente doloroso a la palpación. Heces en cantidades escasas raramente (1 vez por semana) no ha habido heces en los últimos dos meses. Qué se asocia con la separación del estoma por los bordes de la herida epitelizante. (Figura 5)

 

17.09.21. Durante un mes, la herida se trató con ZHKM descongelando gradualmente 100 ml del recipiente y aplicándolos a toda la superficie de la herida durante el día.. Durante la observación, el estado con algunas dinámicas positivas, en la conciencia, se comunica con otros, realiza tareas escolares. Fiebre subfebril periódica. Carga enteral en forma de mezcla Modulin no absorbe completamente 50-500 ml por día. Periódicamente hay náuseas y vómitos. Puré de carnes y verduras 20-30 ml por día, soldado con solución salina y agua. La gravedad de la afección se debe a la presencia de fístulas intestinales altas en la pared abdominal anterior con grandes pérdidas patológicas en el estoma y la fístula intestinal. (por día alrededor de 500 -1000 ml). Hipotrofia, deficiencia de proteína-energía. Trombosis de la vena femoral e ilíaca derecha. Dependencia casi completa de la nutrición parenteral (kabiven). Respirar de forma independiente. Membranas mucosas secas. Piel limpia. El estómago no está hinchado, moderadamente doloroso a la palpación. No hubo silla durante 2 meses.. La solución salina se inyecta diariamente en la eyonostomía, glucosa, vaselina, probióticos. La actividad física no tolera bien, se agotó rápidamente, puede moverse sin soporte.

Localmente: la parte superior de la herida está casi cerrada. el ancho y la longitud en las secciones superiores se reducen significativamente y están representados por tejido cicatricial. . En la parte inferior de la herida y en el tercio medio, previamente formadas bolsas, Cerrado. En la parte inferior de la herida hay un yjunostoma, en el que parte la secreción intestinal. 6 fístulas formadas en la superficie, dos de los cuales son del tipo "doble cañón". El diámetro de la herida es actualmente de 6,0 ver. receptor calórico instalado. (6 Fig. )

En el futuro, el niño es operado repetidamente., como resultado, la laporostomía y las fístulas intestinales se cerraron y se restauró el paso a través del intestino.. El niño fue dado de alta en condición estable.

Conclusión sobre el uso de LCD: La observación del curso del proceso de la herida en la laporostomía muestra una aceleración de la granulación y epitelización de los bordes de la herida y una reducción en el área de la herida..