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Epikrise über die Verwendung von LCD

Kind B 11 Jahre alt war in der Abteilung für Thoraxchirurgie mit 30. 03.21. bis 20.09.21. diagnostiziert mit:

KLINISCHE DIAGNOSE:
Haupt: Gastroösophagealer Reflux. Adhäsiver Darmverschluss im Ergebnis wiederholter chirurgischer Eingriffe. Operation 06.04.2021: Relaparotomie, Viskerolyse, Fundoplikatio, Resektion des Jejunums, Auferlegung der interintestinalen Anastomose
Komplikationen: Multiple Perforationen des Dünndarms. Fäkale Peritonitis. Operation 08.04.2021: Relaparotomie, Resektion des Jejunums, Enterostomie. Sepsis. Septischer Schock. SPON ( Respiratorisch, Herzinsuffizienz, akute Nierenschädigung, Leberinsuffizienz)Abszess im rechten Seitenkanal und Becken. S-m Cholestase. Thrombose der äußeren und gemeinsamen Beckenvenen rechts mit Ausbreitung auf die untere Hohlvene. Polyserosit: Hydrothorax auf beiden Seiten, Hydroperikard. Bedienung13.04.2021: Relaparotomie. Rehabilitation der Bauchhöhle. Verfahren CVVH 08.04.2021 -09.04.2021; 10-12.04.2021; 13-14.04.2021 SYtosorb 08.04.2021; 10-11.04.2021; 13-14.04.2021. Divergenz postoperativer Nähte. Nekrose der Haut der vorderen Bauchdecke. Operation 20.04.2021: Nekrektomie. Operation 22.04.2021: Nekrektomie; Nähen von Darmfisteln, Installation Vakuum. Lungenentzündung auf der rechten Seite
Begleitend Entspannung der rechten Kuppel der Membran. Trichterförmige Deformität der Brust. Symptomatische Epilepsie, Vergebung. Hohe Darmfisteln. Kurzdarmsyndrom. Protein-Energie-Mangel. Cholestase-Syndrom. Funktionsstörungen des Magen-Darm-Traktes. Zwerchfellhernie. Zustand nach der Operation. Gastroösophagealer Reflux. Enzephalopathie der gemischten Etilogie.

Blutgruppe O (ICH)Erste Rh (-) Negativ Kell (-) negativer Phänotyp (C)(c)+(D)(E)(e)+

Anamnese des Lebens: Ein Kind in der Neugeborenenperiode wird wegen eines linksseitigen Zwerchfellbruchs operiert. In der n/o-Periode häufige ARVI. Im Januar 2016 wurde er in 4 x/o ins Krankenhaus eingeliefert.. Die Untersuchung ergab einen Rückfall einer Zwerchfellhernie. 13.01.16 Durchgeführter Betrieb: Thorakoskopische plastische Chirurgie der linken Kuppel des Zwerchfells. War im Oktober 2017 in 4 x/o auf dem Prüfstand. Den Untersuchungen zufolge wurde eine moderate Kardia-Insuffizienz festgestellt.. Katarrhalische distale Ösophagitis. Oberflächliche Gastritis. Bestätigter gastroösophagealer Reflux. Nach MSCT – Entspannung der rechten Kuppel des Zwerchfells. Im Jahr 2019. das Kind wurde am Wohnort wegen eines adhäsiven Darmverschlusses operiert (g. Sotschi) Laparotomie durchgeführt, Adgeolise. Echter Krankenhausaufenthalt für elektive Operationen.

06.04.2021 Betrieb durchgeführt: Relaparotomie, Viskerolyse, Fundoplikatio, Resektion des Jejunums, Überlappung der interintestinalen Anastomose. Drainage der Bauchhöhle und des kleinen Beckens. Intraoperativ zeigte sich ein ausgeprägter Adhäsionsprozess, die eine totale Viskerolyse erforderte.

Nach der Operation wurde das Kind auf die Intensivstation verlegt. Bei der Aufnahme ist der Zustand ernst, aufgrund des Umfangs des chirurgischen Eingriffs, respiratorisches Versagen der gemischten Genese (Beatmung und Hypoxämisch), hämodynamische Instabilität, kardiotonische Unterstützung erforderlich. Zugelassen am Beatmungsgerät. Der Magen ist nicht geschwollen, weich, schmerzhaft bei Palpation im Bereich der postoperativen Wunde, nicht angespannt. P / O-Verbände sind mäßig mit hämorrhagischem Ausfluss imprägniert. Diurese am Katheter. Urin transparent, hellgelb. Gemäß den Sicherheitsdrainagen hämorrhagischer Ausfluss in moderaten Mengen.

Innerhalb von 1 p/o Tag wurde die unabhängige Atmung wiederhergestellt, extubiert. Hämodynamik stabilisiert. Auf das ausgeprägte Schmerzsyndrom aufmerksam gemacht, multimodale Analgesie erforderlich, Episoden von fieberhaftem Fieber bis zu 38,5C, Drogenstopp.

07.04Spalte 23:00 Zustand des Patienten mit negativer Dynamik in Form von Tachykardie bis zu 130 / min, Unterdrückung des Bewusstseins, an der linken Drainage wurde der Ausfluss des Darmausflusses festgestellt. Gegeben das klinische Bild der Perforation eines Hohlorgans zu einem Kind, im Einvernehmen mit Razumovsky A.Yu. und diensthabende Chirurgen, chirurgischer Eingriff wurde notfallmäßig durchgeführt

08.04.2021: Relaparotomie, Resektion des Jejunums, Enterostomie. Intraoperativ nachgewiesene Perforation in 3 x Jejunum Seiten, an 2 Stellen sind diese Bereiche unterteilt, Interintestinale Anastomosen werden auferlegt. Auf Höhe des mittleren Teils des Jejunums bildet sich die Perforationsstelle als labiale Fistel im linken Beckenbereich.

Patient auf die Intensivstation zurückgekehrt. Bei ausreichender Spontanatmung, Wiederherstellung des Bewusstseins, Patient am Morgen extubiert 08.04.2021.Aber nach 1,5 Stunden nach der Extubation - ein Anstieg des DN, das Kind wurde auf nCPAP übertragen.Aufgrund der Zunahme der Herzinsuffizienz unterstützte Vasopressor mit Noradrenalin bis zu 0,7 μg/kg/min, gefolgt von der Infusion von Levosimendan (aufgrund einer Verringerung des LV-Emissionsanteils auf 35%), in Dosen bis 0,2 μg/kg/min. Laut Ultraschall - Ansammlung von Flüssigkeit in den Pleurahöhlen. In der Dynamik des Ultraschalls - das Volumen der Flüssigkeit ohne Wachstum.

Angesichts der signifikanten Verschlechterung des Zustands vor dem Hintergrund der Peritonitis, Darmparese mit Translokation der Bakterienflora, Entwicklung des sekundären ARDS, OSBS mit Reduzierung des Emissionsanteils, hämodynamische Instabilität, Zustand, der als Sepsis angesehen wird, Septischer Schock. Die Hämosorption wurde mit einer Cytosorb-Säule durchgeführt, Hämofiltration gestartet. Aufgrund der Verschlimmerung der Ateminsuffizienz wurde der Patient in ein Beatmungsgerät verlegt. Bei 2p/o, unter Berücksichtigung des Nachweises von Carbapenemase VIM im Blut, eine Änderung der Antibiotikatherapie durchgeführt wurde: V/V Zavitsefta 62,5 mg/kg х 3p, AZNam 90mg/kg/Tag, Dekontaminations-Colistin 100t/IU/kg/Tag., Metronidazol 15mg/kg/Tag., Diflucan 12mg/kg/Tag., mit einer weiteren Erhöhung der Dosis von Zavicefta und Aznam um 30% in Verbindung mit einer Nierenersatztherapie. Wiederholte Transfusionen von erythrozytenhaltigen Medien wurden durchgeführt, um die Anämie zu korrigieren.

Durch 4 p / osotki, der Zustand des Kindes mit einer gewissen Stabilisierung aufgrund der Normalisierung der Hämodynamik, Reduzierung der Dosen von Vasopressor-Unterstützung, Reduktion des ödematösen Syndroms, Wiederherstellung der Diurese ohne diuretische Therapie. Jedoch, Manifestationen von SPON bestehen fort (Tage, Ch, Opp), Fieber. Vor dem Hintergrund der A/B-Therapie kommt es zu einer moderaten Abnahme der Entzündungsmarker (CRP 224→174 mg/l, PCT 27 ng/ml→18 ng/ml). Im Bluttest bleibt eine ausgeprägte neutrophile Verschiebung erhalten. Im neurologischen Zustand vor dem Hintergrund der Opioid-Analgesie liegt eine ausgeprägte Depression vor. (RASS-3 Punkte). Der Bauch bleibt straff angespannt. Es gibt eine Zunahme der Hyperämie im Unterbauch mit Bereichen der Hautnekrose um das Stoma. Laparotomische Naht ist lösungsmittel, die Kanten sind nekrotisch. (Abb. 1)

Im Zusammenhang mit der Wiederherstellung der Passage durch den Darm wurde die trophische Ernährung mit der Mischung "Peptamen" mit einem maximalen Volumen von 200 ab 4 p/o Tagen begonnen.,0 ml/Tag.

Aber am Abend von 4 p / o Tag gibt es eine Entladung von Darminhalt entlang der linken Drainage. Im Zusammenhang mit der Zunahme der Hyperämie der vorderen Bauchdecke mit der Ausbreitung auf die Innenseite der Oberschenkel und des Hodensacks, Schwellung und starke Schmerzen in diesem Bereich - es wurde beschlossen, einen chirurgischen Eingriff durchzuführen. 13.04.2021 Relaparotomie durchgeführt, Hygiene der Bauchhöhle - zwei Herde werden desinfiziert: im Becken und im rechten, linke Laparostomie. (Abb. 2)

Nach der Operation blieb der Zustand des Kindes äußerst ernst.. Der Junge blieb an einem Beatmungsgerät, fortgesetzte Vasopressor- und inotrope Unterstützung mit Noradrenalin bis zu 0,3 μg/kg/min, Levosimendan 0,2 μg/kg/min. Das CVVHDFc "Cytosorb"-Verfahren wurde wiederholt. Nach der Operation - das Volumen der Hyperämie der vorderen Bauchdecke mit einer signifikanten Abnahme. An der laparotomischen Wunde und dem Stoma schied der Darmausfluss aus., Es gab keine Verletzung der Diureserate. Laut Steuerung ECHO-KG ab 14.04.2021 – positive Dynamik – FV mit Anstieg auf 56%. Levosimendan Infusion abgebrochen 15.04.2021.

fünfzehn.04.2021 Eine Kontroll-MSCT-Studie wurde durchgeführt - es liegen keine Daten für das Vorhandensein von Abszessen vor. Es liegen keine Daten zur Perforation des Darms zum Stoma vor. Ein Aspirationssystem aus Stoma wurde etabliert, lapathomische Wunde. Hohe Verluste bleiben bestehen. Es wurde beschlossen, die enterale Belastung in der Menge von bis zu 200 ml / Tag mit der Milchmischung "Peptamen" in der Sonde wieder aufzunehmen.

Trotz klinischer Stabilisierung, das Kind hält Fieberepisoden zu hohen fieberhaften Zahlen laut Labordiagnostik, hohes CRP bleibt bis zu 140 mg / l, PCT-Anstieg auf 32ng/ml. Angesichts des Wachstums der pathogenen Mikroflora von Enterococcusfaecalis; E. coliL+hämolytisch, empfindlich gegenüber Meronem und Cotrimoxazol, Mangel an Daten über erworbene Carbapenemasen im Blut von 12.04.2021 - Die Umstellung der Antibiotikatherapie auf Meronem-Tropf 120 mg / kg / Tag und Biseptol 36 mg / kg / Tag wurde durchgeführt. Umstellung der antimykotischen Therapie auf Cansidas.

In Zukunft wurde eine Zunahme im Bereich der Hautnekrose festgestellt., Bereich der Laparostomie. 20.04.2021 Nekrektomie unter intravenöser Betäubung unter Intensivbedingungen, Vakuumaspiration aus der Wunde wird hergestellt - Drainage aus der Enterostosie und geöffneten Darmfisteln. Eine große Menge an Darmausfluss schied durch das Aspirationssystem aus (bis zu 850,0 ml). (Abb. 3)

21.0Am 4.2021 wurde das Kind extubiert und von O geatmet.2-Unterstützung durch Nasenkanülen mit hohem Durchfluss, Flow Über uns2 auf 45 erhöht,0 l/min. Im Moment beträgt der Sauerstofffluss 40,0 l/min., moderate gemischte Kurzatmigkeit bleibt bestehen, Verzögerung der linken Brusthälfte beim Atmen. Hustet Schleim.

22.04 Unter den Bedingungen der Intensivstation unter der AMN wurde wiederholt eine Nekrektomie durchgeführt, Nähen von Darmfisteln. Drainagen aus dem Bauch und dem Dialysekatheter wurden entfernt. Mit Dressing 23.04 - Darminhalt fließt reichlich in die Wunde, Naht ab 22.04 (Darmfistel) ist wohlhabend, Neben ihm öffnete sich jedoch eine neue Fistel.. Aufgrund der Beimischung der hämorrhagischen Komponente beim intestinal entladenen Kind wurde die enterale Ernährung aufgehoben.. Vakuumaspiration aus der Wunde wird ständig durchgeführt. Vor dem Hintergrund der enteralen Pause und der konstanten Vakuumaspiration wird der Wundzustand mit signifikant positiver Dynamik mit Granulationen abgedeckt, es gibt keine neuen Bereiche der Nekrose, Rosa Fistelschleimhaut, Nass, Brillant. Im Moment sind 4 Darmfisteln und eine Labialfistel deutlich sichtbar., chirurgisch angewendet 08.04.21.

22.04 nach MSCT und EchoCARDI - Hydroperikard ohne Anzeichen von Herztamponade, In der Dynamik nahm das Volumen der Flüssigkeit zu. Linksseitiger Hydrothorax wurde ebenfalls nachgewiesen und eine moderate Menge an Flüssigkeit in der Bauchhöhle wird immer noch festgestellt.. Alle diese Anzeichen wurden als Verlauf der Polyserositis angesehen., 26.04 begonnene Pulstherapie mit Metipred 3 mg / kg / Tag. In der Zukunft, nach dem Ultraschall des Perikards, erhöhte sich die Flüssigkeit. Hämodynamik bleibt stabil.

Es gibt eine Auflösung des Cholestase-Syndroms; bleibt icterische Sklera, in der Dynamik mit einer Abnahme. Hyperbilirubinämie auch mit einer Abnahme des Gesamtbilirubins von 32μmol/L, direktes Bilirubin (bis zu 16μmol/l).

Diurese ist ausreichend für die resultierende Flüssigkeit, manchmal redundant. Eine zusätzliche Stimulation mit Diuretika erfordert keine. Es gibt kein ödematöses Syndrom. Es gibt Phänomene des Protein-Energie-Mangels und wahrscheinlich, Sarkopenie.

Im infektiösen Status bis 17.05.2021 Es gibt einen positiven Trend - eine Abnahme der Entzündungsmarker, Leukozytose. Das Kind hat kein Fieber. In Kulturen aus Wunde und Bauchhöhle mit 11.05.2021 multiresistenter Acinetobacterbaumanii nachgewiesen, Klebsiellapneumoniae, Polyresistent, Angesichts der positiven klinischen und Labordynamik, das Kind setzt die a/b-Therapie mit Ciplox und Metronidazol fort.

 

17.05.21. Das Kind wurde in die Abteilung für Thoraxchirurgie verlegt.

Der Zustand ist schwerwiegend mit positiver Dynamik. Fiebert nicht. Die Schwere der Erkrankung ist auf das Vorhandensein eines ausgedehnten Defekts im vorderen Bauch zurückzuführen, die sich allmählich schließt, große pathologische Verluste am Stoma und an den Darmfisteln ( 3 Fisteln, 1 einseitiges Stoma). (pro Tag ca. 940 ml. Fast vollständige Abhängigkeit von der parenteralen Ernährung. Selbstständiges Atmen. Ein Kind im Bewusstsein, Ansprechpartner, orientiert in Zeit und Raum, Aktiviert (sitzt und steht alleine auf, Spaziergänge mit Unterstützung). Hypotroph. Mahlzeit (Mischung 400 ml). Wasser 280 ml Schleim feucht, Sauber. Saubere Haut. Der Magen ist nicht geschwollen, mäßig schmerzhaft bei Palpation. Der Stuhl war nicht.

Örtlich: die Wunde ist offen. Die Oberfläche wird durch Granulationen dargestellt, Die Oberfläche der Wunde entsprach fast der Hautrolle. Oberhalb der Stomas bildet sich eine Rolle aus Schleim- und Granulationsgewebe, auf der die Bereiche der Epithelisierung bestimmt werden. Der Umfang der Epithelisierungszone wird deutlich reduziert..

Abschluss: Die führende chirurgische Pathologie in der Schwere der Erkrankung ist derzeit der Wundprozess an der vorderen Bauchdecke, das Vorhandensein von Darmfisteln und lateralem Stoma, große pathologische Verluste. Es ist geplant, die parenterale Ernährung fortzusetzen, konservative Behandlung bis zur anhaltenden Heilung der Darmfisteln. Antibakterielle Therapie fortgesetzt.

21.05.21. Konsultation mit einem Neurologen. Der Zustand ist schwerwiegend mit positiver Dynamik. Das Gesicht ist symmetrisch in Ruhe beim Bewegen. Bewegung der Augäpfel in vollem Umfang. Schüler D=S, Reaktion auf Licht ist gut. Midline-Sprache. Muskeltonus wird symmetrisch reduziert, Bewegungen in den Gelenken sind vollumfänglich möglich. Selbstsüchtig, mit Hilfe von Gets Up, unternimmt mehrere Schritte. Es gibt keine meningealen Symptome. Es gab keine Anfälle während der Beobachtung.

Abschluss: Zustand nach der Operation, schwerer somatischer Zustand, aktueller eitriger nekrotischer Prozess mit einem Defekt in der vorderen Bauchdecke. Astheno-neurotischer Zustand. Epilepsie-Remission.

Während des Beobachtungszeitraums von Juni bis August ist der Zustand schwer stabil. Der Zustand ist schwerwiegend mit positiver Dynamik. Fiebert nicht. Die Schwere der Erkrankung ist auf das Vorhandensein eines ausgedehnten Defekts im vorderen Bauch zurückzuführen, die sich allmählich schließt ( große pathologische Verluste am Stoma und an den Darmfisteln ( 6 Fisteln, 1 einseitiges Stoma). (pro Tag von ca. 400 bis 940 ml. Fast vollständige Abhängigkeit von der parenteralen Ernährung. Selbstständiges Atmen. Ein Kind im Bewusstsein, Ansprechpartner, orientiert in Zeit und Raum, Plaksiv, reagiert negativ auf Inspektion, Das Interesse an dem, was passiert, wird reduziert, Aktiviert (sitzt und steht alleine auf, Spaziergänge mit Unterstützung). Hypotroph. Mahlzeit (Mischung von 50 bis 400 ml). Wasser von 100 bis 380 ml feuchter Schleim, Sauber. Saubere Haut, periodisch kommt es zu einer Ekterizität der Haut Sklera und der Haut. Der Magen ist nicht geschwollen, mäßig schmerzhaft bei Palpation. Stuhl in spärlichen Mengen selten (1 Mal pro Woche) In den letzten zwei Monaten gab es keinen Hocker. Was ist mit der Trennung des Stomas durch die Ränder der Epithelwunde verbunden?. (Abb. 5)

 

17.09.21. Einen Monat lang wurde die Wunde mit ZHKM behandelt, indem 100 ml des Behälters allmählich aufgetaut und tagsüber auf die gesamte Wundoberfläche aufgetragen wurden.. Während der Beobachtung wird der Zustand mit einer gewissen positiven Dynamik, im Bewusstsein, kommuniziert mit anderen, führt Schulaufgaben durch. Periodisch subfebriles Fieber. Enterale Belastung in Form einer Mischung Modulin absorbiert nicht vollständig 50-500 ml pro Tag. In regelmäßigen Abständen kommt es zu Übelkeit und Erbrechen. Fleisch- und Gemüsepüree 20-30 ml pro Tag, mit Kochsalzlösung und Wasser gelötet. Die Schwere der Erkrankung ist auf das Vorhandensein von hohen Darmfisteln an der vorderen Bauchdecke mit großen pathologischen Verlusten am Stoma und an der Darmfistel zurückzuführen. (pro Tag ca. 500 -1000 ml). Hypotrophie, Protein-Energie-Mangel. Thrombose der rechten Oberschenkel- und Beckenvene. Fast vollständige Abhängigkeit von der parenteralen Ernährung (Kabiven). Selbstständiges Atmen. Trockene Schleimhäute. Saubere Haut. Der Magen ist nicht geschwollen, mäßig schmerzhaft bei Palpation. Es gab keinen Stuhl für 2 Monate.. Kochsalzlösung wird täglich in die Eyonostomie injiziert, Traubenzucker, Vaseline, Probiotika. Körperliche Aktivität verträgt nicht gut, schnell erschöpft, kann ohne Unterstützung umziehen.

Örtlich: der obere Teil der Wunde ist fast geschlossen. Die Breite und Länge in den oberen Abschnitten ist deutlich reduziert und wird durch Narbengewebe dargestellt. . Im unteren Teil der Wunde und im mittleren Drittel bildeten sich zuvor Taschen, Geschlossen. Im unteren Teil der Wunde befindet sich ein Jejunostoma, an dem der Darmausfluss abgeht. 6 Fisteln auf der Oberfläche gebildet, zwei davon sind vom Typ "doppelläufig". Der Durchmesser der Wunde beträgt derzeit 6,0 finden Sie unter. Kalorienempfänger installiert. (Abb. 6 )

In Zukunft wird das Kind immer wieder operiert., Infolgedessen wurden die Laporostomie und die Darmfisteln geschlossen und der Durchgang durch den Darm wiederhergestellt.. Das Kind wurde in einem stabilen Zustand nach Hause entlassen.

Schlussfolgerung zur Verwendung von LCD: Die Beobachtung des Verlaufs des Wundprozesses in der Laparostomie zeigt eine Beschleunigung der Granulation und Epithelisierung der Wundränder und eine Verringerung der Wundfläche.

 

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Moskau
Dienstag, 17. September 2022